Akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisi için 2021 ESC Kılavuzlarının 2023 Odaklı Güncellemesi
Akut ve kronik kalp yetmezliğinin (HF) tanı ve tedavisi için 2021 ESC Kılavuzlarının yayınlanmasından bu yana,1 hasta yönetimini değiştirmeyi gerektirebilecek randomize kontrollü çalışmalar yayınlanmıştır.
Bu 2023 Odaklı Güncelleme, yeni kanıtlar nedeniyle KY tedavisine yönelik önerilerdeki değişiklikleri ele almaktadır.
Yeni kanıtlar 31 Mart 2023'e kadar değerlendirildi.
ADVOR (Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload),2
CLOROTIC (Combination of Loop Diuretics with Hydrochlorothiazide in Acute Heart Failure),3
COACH (Comparison of Outcomes and Access to Care for Heart Failure),4
DAPA-CKD (Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease),5
DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients with PReserved Ejection Fraction Heart Failure),6
EMPA-KIDNEY (EMPAgliflozin once daily to assess cardio-renal outcomes in patients with chronic KIDNEY disease),7
EMPEROR-Preserved (Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved
Ejection Fraction),8
EMPULSE (Empagliflozin in Patients Hospitalized with Acute Heart Failure Who Have Been Stabilized),9
FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease),10
FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease),11
IRONMAN (Effectiveness of Intravenous Iron Treatment versus Standard Care in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency),12
PIVOTAL (Proactive IV Iron Therapy in Haemodialysis Patients),13,14
REVIVED-BCIS2 (Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction),15
STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies),16
TRANSFORM-HF (Torsemide Comparison with Furosemide for Management of Heart Failure),17
TRILUMINATE Pivotal (Clinical Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes in Patients Treated With
the Tricuspid Valve Repair System Pivotal).18
Komite, 2021 ESC HF Yönergelerinde olduğu gibi tavsiyelerde bulunurken, çalışmaların birincil son noktalarına odaklandı. Bu, çoğu KY çalışmasında, etkili tedavilerin, KY ile hastaneye yatış veya kardiyovasküler (CV) ölüm veya combine son noktanın ilk ortaya çıkma riskini azalttığı anlamına gelmektedir.
Gerekli görüşmelerden sonra komite, 2021 ESC HF Yönergelerinin aşağıdaki bölümleri için önerileri güncellemeye karar verdi:
• Kronik HF: Hafif azaltılmış ejeksiyon fraksiyonu (HFmrEF) ve HFpEF ile HF
• Akut HF
• Komorbiditeler ve HF'nin önlenmesi.
Kronik kalp yetmezliği
Orijinal 2021 ESC HF önermesi, aşağıdakilerin sınıflandırmasını aynen benimsemiştir:
LVEF'e göre kronik HF.
Tablo 3 Azalmış ejeksiyon fraksiyonu, hafif azalmış ejeksiyon fraksiyonu ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliğinin tanımı
|
HF türü |
HFrEF |
HFmrEF |
HFpEF |
|
|
Kriter |
1 |
Semptom ± belirtilera |
Semptom ± belirtilera |
Semptom ± belirtilera |
|
2 |
LVEF ≤ %40 |
% 41–49b |
LVEF ≥ %50
|
|
|
3 |
- |
- |
Artmış natriüretik peptitler de dahil olmak üzere LV diyastolik disfonksiyon/artmış LV dolum basınçlarının varlığı ile tutarlı kardiyak yapısal ve/veya fonksiyonel anormalliklerin objektif kanıtıc |
|
HF, kalp yetmezliği; HFmrEF, hafif azalmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği; HFpEF, korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği; HFrEF, azalmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği; LV, sol ventrikül ; LVEF, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu.
a HF'nin erken evrelerinde (özellikle HFpEF'de) ve optimal olarak tedavi edilen hastalarda belirtiler mevcut olmayabilir.
b HFmrEF tanısı için, yapısal kalp hastalığının diğer kanıtlarının varlığı (ör. artmış sol atriyal boyut, LV hipertrofisi veya bozulmuş LV dolumunun ekokardiyografik ölçümleri) teşhisi daha olası hale getirir.
c HFpEF tanısı için, mevcut anormalliklerin sayısı ne kadar fazlaysa, HFpEF olasılığı da o kadar yüksektir.
2021 ESC HF kılavuzunda, LVEF'i %41 ile %49 arasında olan HFmrEF'li kişiler için komite, azalmış ejeksiyon fraksiyonu (HFrEF) için sınıf I kanıta sahip modifiye edici tedavilerin kullanımı için zayıf önerilerde bulundu (COR IIb, LOE C). Bunlar, dönemde öneriler HFmrEF'e odaklanmak için özel olarak tasarlanmamış çalışmaların alt grup analizlerine dayanıyordu. Komite , sodyum-glikoz ko-transporter 2 (SGLT2) inhibitörlerinin kullanımı için herhangi bir tavsiyede bulunmamıştı.1
HFpEF'li olanlar için, komite, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-I), anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), mineralokortikoid reseptör antagonistleri (MRA) ve anjiyotensin reseptörü-neprilizin inhibitörleri (ARNI) ile yapılan klinik çalışmalar birincil uç noktalarını karşılayamadığından, hastalığı modifiye eden HFrEF tedavilerinin kullanımı için herhangi bir öneride bulunmamıştır. O zamanlar dikkate alınması gereken SGLT2 inhibitörleri ile yayınlanmış herhangi bir çalışma yoktu.1
O zamandan beri, SGLT2 inhibitörleri empagliflozin ve dapagliflozin ile KY ve LVEF hastalarında (%>40) hem HFmrEF hem de HFpEF için önerilerde bir güncellemeyi haklı çıkaran iki çalışma yapılmıştır.6,8
Rapor edilen ilk çalışma, EMPEROR-Preserved çalışması idi.8 LVEF'i% >40 olan ve N-terminal pro-B tipi natriüretik peptit (NT-proBNP) plazma konsantrasyonları yüksek HF'li (New York Kalp Derneği [NYHA] sınıf II-IV) 5988 hasta çalışmaya alındı (sinüs ritminde olanlar için >300 pg / mL veya atriyal fibrilasyonda olanlar için >900 pg / mL). Empagliflozin (günde bir kez 10 mg) veya plaseboya randomize edildiler. Birincil son nokta, KY ile CV ölümü veya hastaneye yatışın bileşimiydi. Ortalama 26.2 aylık takipte, empagliflozin birincil son noktayı azalttı (tehlike oranı [HR] 0.79,% 95 güven aralığı [CI] 0.69-0.90; P < .001). Etki esas olarak empagliflozin ile HF hastaneye yatışlarındaki azalmadan kaynaklandı ve CV ölümünde azalma olmadı. Etkiler, tip 2 diabetes mellituslu (T2DM) olan ve olmayan hastalarda görülmüştür.8 Hastaların çoğunluğu ACE-I/ARB/ARNI (%80) ve beta-bloker (%86) ve %37'si MRA kullanıyordu.19 Bir yıl sonra, DELIVER çalışması, HF'li 6263 hastada (NYHA sınıf II-IV) plaseboya kıyasla dapagliflozinin (günde bir kez 10 mg) etkilerini bildirmiştir.6 Hastaların randomizasyonu sırasında LVEF'e >%40 olması gerekiyordu, ancak daha önce LVEF'i %≤40 olan ve %>40'a yükselenler de kaydedildi. KY nedeniyle hastaneye yatırılan ayaktan ve yatan hastalar çalışma için uygundu. Yüksek konsantrasyonlarda natriüretik peptitler de zorunlu bir dahil etme kriteriydi (sinüs ritminde ≥300 pg/mL veya atriyal fibrilasyonda ≥600 pg/mL).6,20,21 Dapagliflozin, CV ölümünün birincil son noktasını veya kötüleşen HF'yi (HF hastaneye yatış veya acil KY ziyareti) azalttı (HR 0.82,% 95 CI 0.73-0.92; P < .001). Bir kez daha, ana etki, kötüleşen HF'deki bir azalmadan kaynaklanıyordu ve CV ölümünde bir azalma yoktu.
Dapagliflozin ayrıca semptom yükünü de iyileştirdi. Etkiler T2DM durumundan bağımsızdı.6 Dapagliflozinin etkinliği, LVEF'in iyileşmesine rağmen semptomatik kalanlarda tutarlıydı, bu da bu hastaların SGLT2 inhibisyonundan da fayda görebileceğini düşündürmektedir.6,22 Dapagliflozinin yararı, incelenen LVEF aralığında da tutarlıydı.6,23 Eşlik eden KV hastalığı için tedavilerin arka plan kullanımı yüksekti: %77'si loop diüretik, %77'si ACE-I/ARB/ARNI, %83'ü beta bloker ve %43'ü MRA kullanıyordu.6İki çalışmanın müteakip toplu veri meta-analizi, CV ölümünün veya KY için ilk hastaneye yatışının bileşik son noktasında% 20'lik bir azalmayı doğruladı (HR 0.80,% 95 CI 0.73-0.87; P < .001). CV ölümü önemli ölçüde azalmadı (HR 0.88,% 95 CI 0.77-1.00; P = .052). KY hastaneye yatış %26 azaldı (HR 0.74, %95 CI 0.67-0.83; P < .001). İncelenen LVEF aralığı boyunca birincil son noktada tutarlı azalmalar olmuştur.24 HFrEF'de DAPA-HF'den (Kalp Yetmezliğinde Dapagliflozin ve Olumsuz Sonuçların Önlenmesi) elde edilen verileri DELIVER ile birleştiren başka bir hasta veri meta-analizi, dapagliflozin etkisinin ejeksiyon fraksiyonu ile farklılık gösterdiğine dair hiçbir kanıt olmadığını doğruladı.22 Bu aynı zamanda dapagliflozinin CV nedenlerinden ölüm riskini azalttığını göstermiştir (HR 0.86,% 95 CI 0.76-0.97; P = .01).22 Komite, bu çalışma sonuçlarını derinlemesine tartışıldı, özellikle her iki çalışmadada son noktaların kesişmesi gerçeğine odaklanıldı, CV ölümünde değil, HF hastaneye yatışlarında azalma etkisinde fayda üzerinde uzlaşıldı.
Komite, birincil son noktalar hakkında önerilerde bulunmaya karar verdi. Bu, 2021 ESC HF Yönergelerinde yapılan tüm önerilerle tutarlıdır. Komite, orijinal 2021 ESC KY Kılavuzlarındaki diğer tedaviler için önerilerle tutarlı olarak, tedavi için NT-proBNP eşiklerini belirtmedi. Bununla birlikte, 2021 ESC HF Kılavuzlarında HF için tanı algoritmasında, yüksek natriüretik peptit konsantrasyonlarının tanı için gerekli olduğuna dikkat edilmelidir. Bu iki çalışma dikkate alınarak, HFmrEF ve HFpEF için aşağıdaki önerilerde bulunulmuştur (sırasıyla Şekil 1 ve 2'ye bakınız).
Şekil 1 Hafif azaltılmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği olan hastaların yönetimi. ACE-I, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; ARB, anjiyotensin reseptör blokeri; ARNI, anjiyotensin reseptörü-neprilizin inhibitörü; HFmrEF, hafif azalmış ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği; MRA, mineralokortikoidreseptör antagonisti.
Şekil 2 Korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği olan hastaların yönetimi. CV, kardiyovasküler; HFpEF, korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği.
Akut kalp yetmezliği
Akut KY tedavisi, son 2021 ESC KY Kılavuzlarında ve Kalp Yetmezliği Derneği'nin HF ile ilgili bilimsel açıklamasında özetlenmiştir.1,25 Bu yayınlardan bu yana, akut KY hastaları için yönetim stratejilerinin yanı sıra diüretiklerle ilgili denemeler yapılmıştır. Sonuçlar burada özetlenmiştir. 4.1. Medical therapy
4.1.1. Diüretikler
ADVOR, akut dekompanse KY, klinik hacim aşırı yüklenmesi belirtileri (ör. ödem, plevral efüzyon veya asit) ve NT-proBNP seviyesi >1000 pg/mL veya B tipi natriüretik peptit seviyesi >250 pg/mL. İntravenöz (i.v.) asetazolamid (günde bir kez 500 mg) veya standardize edilmiş i.v. loop diüretik tedavisine plasebo eklenecek şekilde randomize edildiler.2 Randomizasyondan sonraki 3 gün içinde ve dekonjestif tedavinin artması için bir endikasyon olmaksızın hacim aşırı yüklenmesi belirtilerinin olmaması olarak tanımlanan başarılı dekonjesyonun birincil son noktası, asetazolamid grubundaki 256 hastanın 108'inde (% 42.2) ve plasebo grubundaki 259 hastanın 79'unda (% 30.5) elde edildi (risk oranı [RR] 1.46, % 95 CI 1.17-1.82; P < .001). Asetazolamid grubunda 76 hastada (% 29.7) ve plasebo grubunda 72 hastada (% 27.8) KY veya tüm nedenlere bağlı ölüm nedeniyle yeniden hastaneye yatış meydana geldi (HR 1.07,% 95 CI 0.78-1.48). Hastanede kalış süresi plaseboya kıyasla asetazolamid ile 1 gün daha kısaydı (8.8 [% 95 CI 8.0-9.5] vs. 9.9 [% 95 CI 9.1-10.8] gün). Asetazolamid ve plasebo grupları arasında diğer sonuçlar ve advers olaylar için fark bulunmamıştır. 2 Bu sonuçlar, konjesyonun giderilmesine yardımcı olmak için standart bir diüretik rejime asetazolamid eklenmesini destekleyebilse de, sonuçlar ve güvenlik hakkında daha fazla veriye ihtiyaç vardır.
CLOROTIC çalışma, akut KY olan 230 hastayı kaydetti ve bunları i.v. furosemide ek olarak oral hidroklorotiyazid (tahmini glomerüler filtrasyon hızına bağlı olarak günde 25-100 mg [eGFR]) veya plaseboya randomize etti.3 Çalışmada iki ortak birincil son nokta vardı, vücut ağırlığındaki değişiklik ve hasta tarafından bildirilen dispnede randomizasyondan 72 saate kadar değişiklik. Hidroklorotiyazid hastaları, plasebo kullananlara kıyasla 72 saatte vücut ağırlığında daha büyük bir azalmaya sahipti (−2.3'e karşı -1.5 kg; düzeltilmiş tahmini fark −1.14 kg,% 95 CI −1.84 ila -0.42 kg; P = .002). Hasta tarafından bildirilen dispnedeki değişiklikler iki grup arasında benzerdi.3 Hidroklorotiyazid (% 46.5) hastalarında plasebo (% 17.2) ile karşılaştırıldığında serum kreatinin artışı daha sık meydana geldi (P < .001). KY ile yeniden hastaneye yatış ve tüm nedenlere bağlı ölüm oranları, kalış süresi gibi gruplar arasında benzerdi.3 Klinik sonuçlar üzerinde bir etkinin olmaması, mevcut kılavuz güncellemesinde herhangi bir tavsiyeyi engellemektedir. Sonuçlar ve güvenlik hakkında daha fazla veriye ihtiyaç vardır.
4.1.2. Sodyum-glikoz ko-taşıyıcı 2 inhibitörleri
EMPULSE, akut HF nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda empagliflozinin erken başlatılmasının etkinliğini test etti.9 Birincil sonlanım noktası, herhangi bir nedenden kaynaklanan ölümün hiyerarşik bir bileşimi, KY olaylarının sayısı ve ilk KY olayına kadar geçen süre veya Kansas City Kardiyomiyopati Anketi'ndeki taban çizgisinden değişimde ≥5 puanlık bir fark kullanılarak tanımlanan 'klinik fayda' idi. KY olayları, KY hastaneye yatışları, acil KY vizitleri ve planlanmamış ayaktan KY vizitleri olarak tanımlandı. Bir olay, yalnızca HF'nin kötüleşen belirti ve semptomları mevcutsa ve tedavinin yoğunlaştırılması (oral veya i.v. diüretiklerde artış, vazoaktif bir ajanın arttırılması veya mekanik veya cerrahi bir müdahalenin başlatılması olarak tanımlanır) gerçekleştirildi. 9 Hastalar klinik olarak stabil olduklarında hastanede randomize edildi, hastaneye yatıştan randomizasyona kadar ortalama süre 3 gün ve 90 güne kadar tedavi edildi. Plaseboya kıyasla empagliflozin ile tedavi edilen daha fazla hastada birincil sonlanım noktasına ulaşıldı (tabakalı kazanma oranı 1.36,% 95 CI 1.09-1.68; P = .0054). Etkinlik, LVEF ve diyabet durumundan bağımsızdı. Güvenlik açısından bakıldığında, advers olayların oranı iki tedavi grubu arasında benzerdi.9 Bu sonuçlar, LVEF'den bağımsız olarak kronik KY hastalarında SGLT2 inhibitörleri için gösterilenlerle tutarlıdır ve ayrıca klinik olarak stabil olduktan sonra yakın zamanda KY için hastaneye yatırılanlarda.9,26–28 Bununla birlikte, diyabetik ketoasidoz riski taşıyan T2DM'li hastalarda, özellikle karbonhidrat alımı azaldığında veya insülin dozu değiştiğinde insülin ile tedavi edilenlerde dikkatli olunmalıdır.29 SGLT2 inhibitörleri tip 1 diyabetli hastalarda endike değildir.
4.2. Yönetim stratejileri
Son kılavuzlardan bu yana iki büyük çalışma yayınlandı: COACH ve STRONG-HF.
4.2.1. Kabul aşaması
COACH çalışması, Ontario, Kanada'daki 10 merkeze kayıtlı 5452 hastayı (kontrol aşamasında 2972 ve müdahale aşamasında 2480) içeren kesitsel, kademeli kama, küme randomize bir çalışmaydı.4
Müdahale aşamasında, hastane personeli, hastaların 7 gün içinde veya 30 gün içinde düşük, orta veya yüksek ölüm riskine sahip olup olmadığını belirlemek için Acil Kalp Yetmezliği Mortalite Risk Derecesi 30 Günlük Mortalite-ST Depresyon ('EHMRG30-ST') skorunu kullandı.
Çalışma protokolü, düşük riskli hastaların erken taburcu edilmesini (≤3 gün içinde) ve 30 günlük takibe kadar standart ayaktan tedavi ile tedavi edilmesini önerirken, orta ve yüksek riskli hastaların hastaneye yatırılması önerildi. Erken taburculuğun, müdahale ve kontrol gruplarında benzer bir oranda meydana gelmesine rağmen (%57'ye karşı. %58), çalışma, girişimsel kolda tüm nedenlere bağlı ölüm veya CV hastaneye yatışının birincil sonuçlarında kontrol koluna kıyasla %12'lik bir azalma göstermede başarılı olmuştur (HR 0.88, %95 CI 0.78-0.99), taburculuk sonrası bakımın olumlu etkisi ile tutarlıdır.4
Denemenin, yaklaşımına ilişkin herhangi bir önerinin bir kılavuzda sunulabilmesi için çok uluslu olarak daha fazla onaya ihtiyacı olabilir.
4.2.2. Taburculuk öncesi ve erken taburculuk sonrası aşamalar
Akut KY atağı nedeniyle hastaneye başvuran hastalarda taburculuk öncesi ve erken taburculuk sonrası değerlendirmenin önemi, orijinal 2021 ESC KY Kılavuzlarında zaten vurgulanmıştı.1
STRONG-HF çalışmasıi yakın zamanda, hastaneden taburcu edilmeden önceki 2 gün içinde ve taburcu olduktan hemen sonra gerçekleşen takip ziyaretlerinde KY için oral tıbbi tedavinin başlatılmasına ve titre edilmesine dayanan bir yaklaşımın güvenliğini ve etkinliğini göstermiştir.16
Bu çalışmada, akut KY nedeniyle hastaneye yatırılan, hali hazırda kanıta dayalı KY tedavilerinin tam dozlarında olmayan, hemodinamik olarak stabil olan, taramada yüksek NT-proBNP konsantrasyonları (>2500 pg/mL) ve tarama ile randomizasyon arasındaki konsantrasyonda %>10'luk bir azalma olan 1078 hasta, taburcu edilmeden önce normal takip ve tedavi veya yüksek yoğunluklu tedavi guruplarına rastgele atandı. Yüksek yoğunluklu bakım grubundaki hastalara ACE-I (veya ARB) veya ARNI, beta-blokerler ve MRA ile oral KY tedavisi erken ve hızlı bir şekilde yoğunlaştırıldı.16
Hastaneden taburcu edilmeden önceki 48 saat içinde gerçekleşen ilk titrasyon ziyaretinin amacı, önerilen ilaçların hedef dozlarının en az yarısına ulaşmaktı. Oral tedavilerin tam hedef dozlarına titrasyon, uygun güvenlik izlemesi ile taburcu edildikten sonraki 2 hafta içinde denendi.
Fizik muayene ve NT-proBNP ölçümü de dahil olmak üzere laboratuvar değerlendirmesini içeren takip ziyaretleri, tıbbi tedavinin güvenliğini ve tolere edilebilirliğini değerlendirmek için randomizasyondan 1, 2, 3 ve 6 hafta sonra gerçekleştirildi.
Yüksek yoğunluklu bakıma atanan hastaların, normal bakım grubundakilere göre tam doz oral tedavi alma olasılığı daha yüksekti (renin-anjiyotensin sistem inhibitörleri% 55'e karşı. % 2, beta-blokerler% 49'a karşı. % 4 ve MRA% 84'e karşı. % 46).
Çalışma belirgin yarar sebebi ile erken sonlandırıldı. 180 günde KY yeniden yatış veya tüm nedenlere bağlı ölümün birincil sonucu, yüksek yoğunluklu bakım grubundaki hastaların% 15.2'sinde ve normal bakım grubundaki hastaların% 23.3'ünde meydana geldi (düzeltilmiş RR [aRR] 0.66,% 95 CI 0.50-0.86; P = .0021).
HF için geri yatışlar kabuller azaldı (aRR 0.56,% 95 CI 0.38-0.81; P = .0011), oysa 180. günde tüm nedenlere bağlı ölüm değişmedi (aRR 0.84,% 95 CI 0.56-1.26; P = .42). Her grupta benzer oranlarda ciddi advers olaylar (%16'ya karşı %17) ve ölümcül advers olaylar (%5'e karşı %6) bildirilmiştir.16
STRONG-HF sonuçlarına dayanarak, HF yeniden kabulünü veya tüm nedenlere bağlı ölümü azaltmak için oral KY tedavilerinin başlatılması ve hızlı titrasyonu için yüksek yoğunluklu bakım ve akut KY hastaneye yatışından sonraki ilk 6 hafta içinde yakın takip önerilir. Takip ziyaretleri sırasında tıkanıklık semptomu ve bulgularına, kan basıncına, kalp hızına, NT-proBNP değerlerine, potasyum konsantrasyonlarına ve eGFR'ye özellikle dikkat edilmelidir.
STRONG-HF'nin çeşitli sınırlamaları vardı. İlk olarak, popülasyon, başlangıç NT-proBNP konsantrasyonlarına ve hastaneye yatış sırasındaki düşüşlerine göre dikkatlice seçildi. İkincisi, kontrol grubundaki hastaların çoğunluğu tam optimal ACE-I / ARB / ARNI ve beta-bloker dozlarına ulaşması yarısından daha azında gerçekleşti ve birçok gerçek dünya klinik ortamına benzer olmasına rağmen,30-33 göreceli yetersiz tedavileri yüksek yoğunluklu bakım kolunu desteklemiş olabilir.
Üçüncüsü, çalışma, protokolde zorunlu olmayan SGLT2 inhibitörleri için mevcut kanıtlar ve önerilerden önce başlatıldı.
Öneri Tablo 3 — Akut kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların taburculuk öncesi ve taburculuk sonrası erken takipleri için öneri
5. Komorbiditeler
5.1. Kronik böbrek hastalığı ve tip 2 diabetes mellitus
2021 ESC KY Kılavuzları, diyabetli hastalarda KY'nin önlenmesi için önerilerde bulundu. Bu güncelleme, kronik böbrek hastalığı (KBH) ve T2DM'li hastalarda KY'nin önlenmesi için yeni öneriler sunmaktadır. 5,7,10,11,34,35
Önceki çalışmalar, diyabetik nefropatili hastalarda KY olaylarını önlemede ARB'nin etkilerini göstermiştir.36,37
Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi (KDIGO) hem de 2022 Amerikan Diyabet Derneği Diyabette Tıbbi Bakım Standartları ve KDIGO önerileri, KBH, diyabet ve hipertansiyon veya albüminüri hastaları için ACE-I veya ARB ile tedaviyi önermektedir.38,395.
1.1. Sodyum-glikoz ko-transporter 2 inhibitörleri
Etkinlik için erken durdurulan iki randomize kontrollü çalışma ve bir meta-analiz yakın zamanda yayınlandı.
DAPA-KBH, idrar albümin-kreatinin oranı ≥200 mg / g ve 25-75 mL / dak / 1.73 m2 eGFR'si olan hem diyabetik hem de diyabetik olmayan hastaları içeren çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü, randomize bir çalışmaydı.2 Günde bir kez 10 mg dapagliflozin veya plaseboya rastgele hastalar 1: 1 atandı.5 Genel olarak, kayıtlı 4304 hastanın 468'inde (% 11) KY öyküsü vardı.
2.4 yıllık medyan takip sırasında, birinci son nokta, birleşim olarak eGFR'de% ≥50'lik düşüş, son dönem böbrek hastalığı veya böbrekle ilgili veya CV ölümü, plaseboya kıyasla dapagliflozin tarafından% 39 oranında azalmıştır (HR 0.61,% 95 CI 0.51-0.72; P < .001). Ayrıca, HF hastaneye yatış veya CV ölümünün ikincil sonuç riski, plaseboya kıyasla dapagliflozin tarafından azalmıştır (HR 0.71,% 95 CI 0.55-0.92; P = .009) ancak mutlak risk azalması çok belirgin değildir (dapagliflozin ve plasebo ile %4,6'ya karşı %6,4).5
EMPA-KIDNEY, DAPA-CKD'ye kıyasla KBH'li daha geniş bir hasta grubunu çalışmaya dahil etti, eGFR 20-45 mL / dak / 1.73 m2 olan hastalar , albüminüri yokluğunda bile veya 45-90 mL / dak / 1.73 m2 eGFR'si olan hastalar idrar albümin-kreatinin oranı ≥200 mg/g olduğunda dahil edildi.
Hastalar günde bir kez 10 mg empagliflozin veya plasebo ile 1: 1 randomize edildi.7
Genel olarak, kayıtlı 6609 hastanın 658'inde (% 10) KY öyküsü vardı.
Ortalama 2.0 yıllık takip sırasında, böbrek hastalığının ilerlemesinin veya CV ölümünün primer kompozit son noktasında bir azalma gözlenmiştir.7 KV nedenleri nedeniyle KY hastaneye yatış veya ölüm riski önemli ölçüde azalmamıştır (HR 0.84,% 95 CI 0.67-1.07; P = .15).7
DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes With Established Nephropathy Clinical Evaluation), ve SCORED (Effect of Sotagliflozin on Cardiovascular and Renal Events in Patients with Type 2 Diabetes and Moderate Renal Impairment Who Are at Cardiovascular Risk) yakın tarihli bir meta-analizde.35 Hem KY hem de KBH çalışmaları dahil edildiğinde KY hastaneye yatışlarında ve CV ölümünde azalma, diyabet öyküsünden bağımsız olarak benzerdi (T2DM'li hastalarda HR 0.77,% 95 CI 0.73-0.81 ve T2DM'si olmayanlarda HR 0.79,% 95 CI 0.72-0.87).
Bununla birlikte, sadece KBH çalışmaları dahil edildiğinde diyabetli hastalarda sonuçlar anlamlı değildi (KY hastaneye yatışları için HR ve 0.74 CV ölümü, T2DM'li hastalarda% 95 CI 0.66-0.82 ve T2DM'si olmayan hastalarda 0.95,% 95 CI 0.65-1.40).35
Bu sonuçlara dayanarak, SGLT2 inhibitörleri, KBH ve T2DM'li hastalarda ve bu çalışmalardaki katılımcıların eGFR >20-25 mL / dak / 1.73 m2 dahil olmak üzere ek özellikleri ile HF hastaneye yatış veya CV ölümü riskini azaltmak için önerilmektedir.
5.1.2. Finerenone
Seçici, steroidal olmayan MRA finerenon, diyabetik böbrek hastalığı olan hastalarda iki çalışmada test edildi.
FIDELIO-DKD İdrar albümin-kreatinin oranı 30-300 mg/g, eGFR 25-60 mL/dak/1.73 m2 ve diyabetik retinopati veya idrar albümin-kreatinin oranı 300-5000 mg/g ve eGFR 25-75 mL/dak/1.73 m2 olan 5734 hasta yapıldı2.10 Olaya kadar geçen analizde çalışmanın birincil sonucu, böbrek yetmezliğinin bir bileşimi, ≥4 haftalık bir süre boyunca başlangıçtan eGFR'de% ≥40'lık sürekli bir azalma veya böbrek nedenlerinden ölümdü.
Böbrek yetmezliği, son dönem böbrek hastalığı veya eGFR <15 mL / dak / 1.73 m2; Son dönem böbrek hastalığı, uzun süreli diyaliz (≥90 gün) veya böbrek nakli olarak tanımlandı. Çalışmanın birincil sonlanım noktası, plaseboya kıyasla finerenon ile %18 oranında azaltıldı (HR 0.82, %95 CI 0.73-0.93; P = .001), medyan 2.6 yıllık takip sırasında.10
Finerenon ile KY hastaneye yatışlarında plasebo (HR 0.86,% 95 CI 0.68-1.08) ile bir azalma olduğuna dair bir kanıt yoktu, ancak finerenon ikincil son noktada daha düşük bir oranda CV ölüm, ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü, ölümcül olmayan inme ve KY için hastaneye yatış toplam son noktasında anlamlı idi (HR 0.86,% 95 CI 0.75-0.99; P = .03).10
HFrEF ve NYHA sınıf II-IV hastaları çalışmaya alınmamıştı. Bununla birlikte, asemptomatik veya NYHA sınıf I HFrEF veya HFmrEF veya HFpEF olan hastalar dahil edilmişti, böylece dahil edilen hastaların% 7.7'sinde KY öyküsü vardır. Finerenon'un KY hastaneye yatışları da dahil olmak üzere CV ve renal sonuçların bileşimi üzerindeki etkileri, önceki bir HF öyküsünden bağımsızdı.34
Daha yakın tarihli FIGARO-DKD çalışmasında, olay zamanı analizinde değerlendirilen birincil sonuç, CV nedenlerinden ölüm, ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü, ölümcül olmayan inme veya HF için hastaneye yatıştan oluşan bir bileşimdi.11 Çalışma, tolere edilen maksimum dozda bir renin-anjiyotensin sistem inhibitörü ile tedavi edilen T2DM ve KBH'li yetişkin hastaları kaydetti.
KBH iki kriter grubundan birine göre tanımlandı: kalıcı, orta derecede yükselmiş albüminüri (idrar albümin-kreatinin oranı 30 ila <300 mg / g) ve bir eGFR 25–90 mL/dak/1.73 m2 (yani aşama 2 ila 4 CKD); veya kalıcı, ciddi derecede artmış albüminüri (idrar albümin-kreatinin oranı 300-5000 mg / g) ve bir eGFR >60 mL / dak / 1.73 m2 (ör. evre 1 veya 2 KBH).Hastaların tarama sırasında serum potasyum düzeyinin ≤4.8 mmol/L olması gerekiyordu. 11The trial included 7437 patients randomly assigned to finerenone or placebo.11 Ortalama 3.4 yıllık takipte, birincil sonuç, CV ölümü, ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü, ölümcül olmayan inme veya HF hastaneye yatış oranı, plaseboya kıyasla tedavi kolunda daha düşüktü (HR 0.87,% 95 CI 0.76-0.98; P = .03).
Fayda, sayısal olarak küçük, ancak istatistiksel olarak anlamlı idi, plaseboya kıyasla finerenon ile daha düşük HF hastaneye yatış insidansı sağlandı (% 3.2'ye karşı. % 4.4; HR 0.71,% 95 CI 0.56-0.90), CV ölümünde hiçbir fark yoktur.11
Hem FIDELIO-DKD hem de FIGARO-DKD'de hiperkalemi oluşumu finerenon grubunda plasebo grubuna göre daha yüksekti. Bununla birlikte, advers olayların oranı iki kol arasında benzerdi.
Hem FIDELIO-DKD hem de FIGARO-DKD çalışmalarından medyan 3.0 yıl boyunca takip edilen diyabetik böbrek hastalığı olan 13.026 hastayı içeren önceden belirlenmiş hasta gurup analizinde, CV ölümü, ölümcül olmayan inme, ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü ve HF hastaneye yatışları dahil olmak üzere kompozit CV sonuçlarında ve ayrıca tek başına HF hastaneye yatışlarında finerenon plaseboya oranla daha etkiliydi (HR 0.86, % 95 CI 0.78-0.95; P = .0018; ve HR 0.78,% 95 CI 0.66-0.92; P = .0030, sırasıyla).40 Bu nedenle, CKD ve T2DM'li hastalarda KY hastaneye yatışının önlenmesi için finerenon önerilmektedir.
5.2. Demir eksikliği
Demir eksikliğinin tanı ve tedavisine yönelik öneriler 2021 ESC HF Kılavuzlarında verilmiştir: Demir eksikliği tanısı için COR I, LOE C, COR I, KY semptomlarını, egzersiz kapasitesini ve yaşam kalitesini iyileştirmek için LOE A ve KY hastaneye yatışlarını azaltmak için COR IIa, LOE B, ferrik karboksimaltoz tedavisi önerilir.1
Yeni bir çalışma olan IRONMAN yayınlandı.12
Bu, HF, LVEF %≤45 ve transferrin satürasyonu %<20 veya serum ferritin <100 μg/L'si olan hastaları içeren prospektif, randomize, açık etiketli, kör uç nokta bir çalışmaydı ve rastgele 1: 1 ila 1 i.v. ferrik derisomaltoz veya normal tedavi gurupları vardı. Dahil edilen hastalar çoğunlukla ayaktandı, ancak %14'ü KY hastaneye yatışları sırasında kaydedildi ve %18'i önceki 6 ay içinde KY hastaneye yatışına sahipti.
Ortalama 2.7 yıllık bir takipten sonra, toplam (ilk ve tekrarlayan) KY hastaneye yatışları ve CV ölümünün bir bileşimi olan birincil sonlanım noktası için oran oranı 0.82 idi (% 95 CI 0.66-1.02; P = .070). KY için toplam hastaneye yatışlar, normal bakıma kıyasla ferrik derizomaltoz ile önemli ölçüde azalmadı (100 hasta yılı başına 16.7'ye karşı 20.9; RR 0.80,% 95 CI 0.62-1.03; P = .085).
AFFIRM-AHF (A Randomized Double-blind Placebo Controlled Trial Comparing the Effects of Intravenous Ferric Carboxymaltose on Hospitalizations and Mortality in Iron Deficient Subjects Admitted for Acute Heart Failure)çalışmasında yapıldığı gibi , 41 Eylül 2020'de takibi kesen bir COVID-19 analiz sansürü uygulandığında , ferrik derizomaltoz ile birincil son nokta riskinde control gurubuna oranla karşı bir azalma görüldü (HR 0.76,% 95 CI 0.58-1.00; P = .047).
Minnesota Kalp Yetmezliği ile Yaşam Kalite Anket skorunda ferrik derisomaltoz ile istatistiksel olarak sınırda bir iyileşme vardı (tedavi farkı −3.33,% 95 CI −6.67 ila 0.00; P = .050), ancak EQ-5D görsel analog ölçeğinde veya EQ-5D indeksinde fark yoktur.12
İkincil sonuçlardaki bu bulguların bazı testler için ayarlama eksikliği ile açıklanabilir. 42Güvenlik uç noktaları, yani enfeksiyon nedeniyle ölüm ve hastaneye yatış, iki kol arasında farklılık göstermedi.12
Bu sonuçlar, KY ve demir eksikliği olan hastalarda i.v. demir tedavisinin standart bakım veya plasebo ile etkilerini karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaların meta-analizlerine dahil edilmiştir.43–46
Graham ve ark.44 tarafından 3373 hasta ile yapılan 10 çalışmayı içeren analizde, i.v. demir, toplam KY hastaneye yatışlarının ve CV ölümünün kompozitini azalttı (RR 0.75,% 95 CI 0.61-0.93; P < .01) ve ilk KY hastaneye yatış ve CV ölümü azalttı(olasılık oranı [OR] 0.72,% 95 CI 0.53-0.99; P = .04). CV ölüm üzerinde hiçbir etkisi yoktu (OR 0.86,% 95 CI 0.70-1.05; P = .14) veya tüm nedenlere bağlı mortaliteüzerine etkisi yoktu (OR 0.93,% 95 CI 0.78-1.12; P = .47).
Diğer meta-analizlerde de benzer sonuçlar bulunmuştur.43,45,46
PIVOTAL çalışmasında, düşük doz rejime kıyasla yüksek doz i.v. demir rejimi, son dönem KBH nedeniyle diyalize giren hastalarda ilk ve tekrarlayan KY olaylarının oluşumunu azaltmıştır.13,14
Denemelere ve son meta-analizlere dayanarak, 13,14,41,43,45–49 i.v. Semptomları ve yaşam kalitesini iyileştirmek için HFrEF veya HFmrEF ve demir eksikliği olan hastalarda artık demir takviyesi önerilmektedir ve KY hastaneye yatış riskini azaltmak için düşünülmelidir.
Demir eksikliği düşük transferrin satürasyonu (%<20) veya düşük serum ferritin konsantrasyonu (<100 μg/L) ile teşhis edildi.12,41
Özellikle, IRONMAN'da hemoglobin >13 g/dL (kadınlar için) ve >14 g/dL (erkekler için) olan hastalar hariç tutulmuştur.12
Yeni öneriler aşağıda gösterilmiştir.
Referanslar;
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J
2021;42:3599–726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
2. Mullens W, Dauw J, Martens P, Verbrugge FH, Nijst P, Meekers E, et al. Acetazolamide in
acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med 2022;387:
1185–95. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2203094
3. Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J, Carrera-Izquierdo M, Sánchez-Marteles M,
Conde-Martel A, et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart
failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J 2023;44:411–21. https://doi.org/10.1093/
eurheartj/ehac689
4. Lee DS, Straus SE, Farkouh ME, Austin PC, Taljaard M, Chong A, et al. Trial of an intervention
to improve acute heart failure outcomes. N Engl J Med 2023;388:22–32. https://
doi.org/10.1056/NEJMoa2211680
5. Heerspink HJL, Stefansson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al.
Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020;383:1436–46.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2024816
6. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al.
Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N
Engl J Med 2022;387:1089–98. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206286
7. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in patients with chronic kidney
disease. N Engl J Med 2023;388:117–27. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2204233
8. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Bohm M, et al. Empagliflozin in
heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021;385:1451–61.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107038
9. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, Collins SP, Kosiborod M, Biegus J, et al. The
SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational
randomized trial. Nat Med 2022;28:568–74. https://doi.org/10.1038/s41591-
021-01659-1
10. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, et al. Effect of finerenone
on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020;383:2219–29.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2025845
11. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, Anker SD, Bakris GL, Rossing P, et al. Cardiovascular
events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2021;385:
2252–63. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2110956
12. Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC, Thomson EA, Kalra PA, Squire IB, et al. Intravenous
ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK
(IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label,
blinded-endpoint trial. Lancet 2022;400:2199–209. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(22)02083-9
13. Macdougall IC, White C, Anker SD, Bhandari S, Farrington K, Kalra PA, et al. Intravenous
iron in patients undergoing maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2019;380:447–58.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1810742
14. Jhund PS, Petrie MC, Robertson M, Mark PB, MacDonald MR, Connolly E, et al. Heart
failure hospitalization in adults receiving hemodialysis and the effect of intravenous iron
therapy. JACC Heart Fail 2021;9:518–27. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2021.04.005
15. Perera D, Clayton T, O’Kane PD, Greenwood JP, Weerackody R, Ryan M, et al.
Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med
2022;387:1351–60. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206606
16. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filippatos G, et al. Safety,
tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute
heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022;
400:1938–52. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02076-1
17. Mentz RJ, Anstrom KJ, Eisenstein EL, Sapp S, Greene SJ, Morgan S, et al. Effect of torsemide
vs furosemide after discharge on all-cause mortality in patients hospitalized with
heart failure: the TRANSFORM-HF randomized clinical trial. JAMA 2023;329:214–23.
https://doi.org/10.1001/jama.2022.23924
18. Sorajja P, Whisenant B, Hamid N, Naik H, Makkar R, Tadros P, et al. Transcatheter repair
for patients with tricuspid regurgitation. N Engl J Med 2023;388:1833–42. https://
doi.org/10.1056/NEJMoa2300525
19. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Shahzeb Khan M, Ferreira JP, Bocchi E, et al. Baseline
characteristics of patients with heart failure with preserved ejection fraction in the
EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail 2020;22:2383–92. https://doi.org/10.1002/
ejhf.2064
20. Solomon SD, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, Inzucchi SE, Kosiborod MN, et al.
Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction: rationale
and design of the DELIVER trial. Eur J Heart Fail 2021;23:1217–25. https://doi.org/10.
1002/ejhf.2249
21. Solomon SD, Vaduganathan M, Claggett BL, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF,
et al. Baseline characteristics of patients with HF with mildly reduced and preserved
ejection fraction: DELIVER trial. JACC Heart Fail 2022;10:184–97. https://doi.org/10.
1016/j.jchf.2021.11.006
22. Vardeny O, Fang JC, Desai AS, Jhund PS, Claggett B, Vaduganathan M, et al. Dapagliflozin
in heart failure with improved ejection fraction: a prespecified analysis of the DELIVER
trial. Nat Med 2022;28:2504–11. https://doi.org/10.1038/s41591-022-02102-9
23. Jhund PS, Kondo T, Butt JH, Docherty KF, Claggett BL, Desai AS, et al. Dapagliflozin
across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled
meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Nat Med 2022;28:1956–64. https://doi.org/
10.1038/s41591-022-01971-4
24. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, Jhund PS, de Boer RA, Hernandez AF, et al.
SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five
randomised controlled trials. Lancet 2022;400:757–67. https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(22)01429-5
25. Masip J, Frank Peacok W, Arrigo M, Rossello X, Platz E, Cullen L, et al. Acute Heart
Failure in the 2021 ESC Heart Failure Guidelines: a scientific statement from the
Association for Acute CardioVascular Care (ACVC) of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2022;11:173–85. https://doi.org/10.
1093/ehjacc/zuab122
26. Cunningham JW, Vaduganathan M, Claggett BL, Kulac IJ, Desai AS, Jhund PS, et al.
Dapagliflozin in patients recently hospitalized with heart failure and mildly reduced or
preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2022;80:1302–10. https://doi.org/10.
1016/j.jacc.2022.07.021
27. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP, Leiter LA, McGuire DK, et al. Sotagliflozin in
patients with diabetes and recent worsening heart failure. N Engl J Med 2021;384:
117–28. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2030183
28. Tomasoni D, Fonarow GC, Adamo M, Anker SD, Butler J, Coats AJS, et al. Sodium–glucose
co-transporter 2 inhibitors as an early, first-line therapy in patients with heart failure
and reduced ejection fraction. Eur J Heart Fail 2022;24:431–41. https://doi.org/10.
1002/ejhf.2397
29. Liu J, Li L, Li S, Wang Y, Qin X, Deng K, et al. Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors
and the risk of diabetic ketoacidosis in patients with type 2 diabetes: a systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab 2020;22:
1619–27. https://doi.org/10.1111/dom.14075
30. Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB, Stough WG, Gheorghiade M, Heywood JT, et al.
Improving evidence-based care for heart failure in outpatient cardiology practices: primary
results of the registry to improve the use of evidence-based heart failure therapies
in the outpatient setting (IMPROVE HF). Circulation 2010;122:585–96. https://doi.org/
10.1161/CIRCULATIONAHA.109.934471
31. Gheorghiade M, Albert NM, Curtis AB, Thomas Heywood J, McBride ML, Inge PJ, et al.
Medication dosing in outpatients with heart failure after implementation of a practicebased
performance improvement intervention: findings from IMPROVE HF. Congest
Heart Fail 2012;18:9–17. https://doi.org/10.1111/j.1751-7133.2011.00250.x
32. Greene SJ, Butler J, Albert NM, DeVore AD, Sharma PP, Duffy CI, et al. Medical therapy
for heart failure with reduced ejection fraction: the CHAMP-HF registry. J Am Coll
Cardiol 2018;72:351–66. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.04.070
33. Ouwerkerk W, Voors AA, Anker SD, Cleland JG, Dickstein K, Filippatos G, et al.
Determinants and clinical outcome of uptitration of ACE-inhibitors and beta-blockers
in patients with heart failure: a prospective European study. Eur Heart J 2017;38:
1883–90. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx026
34. Filippatos G, Pitt B, Agarwal R, Farmakis D, Ruilope LM, Rossing P, et al. Finerenone in
patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes with and without heart failure: a
prespecified subgroup analysis of the FIDELIO-DKD trial. Eur J Heart Fail 2022;24:
996–1005. https://doi.org/10.1002/ejhf.2469
35. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor
Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Impact of diabetes on the effects
of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative
meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022;400:1788–801. https://
doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02074-8
36. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects
of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and
nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861–9. https://doi.org/10.1056/NEJMoa011161
37. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective
effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy
due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851–60. https://doi.org/10.1056/
NEJMoa011303
38. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, Tuttle KR, Neumiller JJ, Rhee CM, et al. Diabetes management
in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes
Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
Diabetes Care 2022;45:3075–90. https://doi.org/10.2337/dci22-0027
39. House AA, Wanner C, Sarnak MJ, Pina IL, McIntyre CW, Komenda P, et al. Heart failure
in chronic kidney disease: conclusions from a kidney disease: improving global outcomes
(KDIGO) controversies conference. Kidney Int 2019;95:1304–17. https://doi.org/10.
1016/j.kint.2019.02.022
40. Agarwal R, Filippatos G, Pitt B, Anker SD, Rossing P, Joseph A, et al. Cardiovascular and
kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney
disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022;43:474–84. https://doi.org/10.
1093/eurheartj/ehab777
41. Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD, McDonagh T, Dorobantu M, Drozdz J, et al. Ferric
carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre,
double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020;396:1895–904. https://doi.org/
10.1016/S0140-6736(20)32339-4
42. Pocock SJ, Rossello X, Owen R, Collier TJ, Stone GW, Rockhold FW. Primary and secondary
outcome reporting in randomized trials: JACC state-of-the-art review. J Am Coll
Cardiol 2021;78:827–39. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.06.024
43. Salah HM, Savarese G, Rosano GMC, Ambrosy AP, Mentz RJ, Fudim M. Intravenous iron
infusion in patients with heart failure: a systematic review and study-level meta-analysis.
ESC Heart Fail 2023;10:1473–80. https://doi.org/10.1002/ehf2.14310
44. Graham FJ, Pellicori P, Kalra PR, Ford I, Bruzzese D, Cleland JGF. Intravenous iron in patients
with heart failure and iron deficiency: an updated meta-analysis. Eur J Heart Fail
2023;25:528–37. https://doi.org/10.1002/ejhf.2810
45. Vukadinovic D, Abdin A, Emrich I, Schulze PC, von Haehling S, Bohm M. Efficacy and
safety of intravenous iron repletion in patients with heart failure: a systematic review
and meta-analysis. Clin Res Cardiol 2023;112:954–66. https://doi.org/10.1007/s00392-
023-02207-2
46. Anker SD, Khan MS, Butler J, von Haehling S, Jankowska EA, Ponikowski P, et al. Effect of
intravenous iron replacement on recurrent heart failure hospitalizations and cardiovascular
mortality in patients with heart failure and iron deficiency: a Bayesian
meta-analysis. Eur J Heart Fail 2023. https://doi.org/10.1002/ejhf.2860
47. Anker SD, Comin Colet J, Filippatos G, Willenheimer R, Dickstein K, Drexler H, et al.
Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med
2009;361:2436–48. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0908355
48. Comin-Colet J, Lainscak M, Dickstein K, Filippatos GS, Johnson P, Luscher TF, et al. The
effect of intravenous ferric carboxymaltose on health-related quality of life in patients
with chronic heart failure and iron deficiency: a subanalysis of the FAIR-HF study. Eur
Heart J 2013;34:30–8. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr504
49. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev V, et al.
Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in
patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015;36:
657–68. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu385
