Kronik Total Oklüzyon Retrograt Yaklaşım

 

Retrograd yönde geçiş bazen antegrad geçişten daha kolay olabilir, çünkü tıkanıklık distali

1. Daha sık olarak konik şekilde olduğu için genellikle proksimal tıkanıklıktan daha kolay geçilir.
2. Genellikle daha düşük dolum basıncına maruz kalması nedeniyle proksimal tıkanıklığa oranla daha yumuşaktır.
3. Anatomik olarak retrograde görüldüğü için daha emin ilerlenir.

Ekipman

 Antegrade yaklaşımı için gerekli standart ekipmana ek olarak, retrograd yaklaşım özel ekipman gerektirir: kısa kılavuz kateterler, özel mikrokretreler (150-155 cm uzunluğunda) ve R350 ve RG3 telleri gibi haricileştirme için uzun kılavuz teller gereklidir.

Kısa kılavuz kateterler ve kılavuz kateter uzantıları; Standart kılavuz kateter uzunluğu 100 cm'dir (şaft uzunluğu, göbekten kılavuz ucuna kadar olan uzunluk yaklaşık 106 cm dir). Retrograd yaklaşım için standart kılavuz kateterler kullanılıyorsa, ekipman lezyona retrograde olarak ulaşacak kadar uzun olmayabilir : retrograd mikrokateter antegrad kılavuz katetere ulaşamayabilir,  teller, özellikle epikardial kollaterallerden retrograd geçiş veya bypass greftleri geçilince kısa kalabilir. Tel dışarıya çıkarılacak ise yine kısa kalabilir. Daha kısa bir kılavuz kateter kullanımı, balonların, tellerin ve mikrokretrelerin erişimini sağlar çünkü kateterin vücut dışındaki uzunluğu daha kısa kılavuz uzunluğu ile azaltılmıştır. Daha kısa kılavuz kateterler (genellikle 90 cm ) ticari olarak mevcuttur, ancak mevcut değilse, operator kılavuz kateteri kısaltılabilir.

Mikrokreterler;  Retrograd yaklaşım için Corsair, Caravel, Turnpike, Turnpike LP, Finecross, Nhancer ProX ve Micro 14 gibi çeşitli mikrokretreler mevcuttur. Retrograd geçiş için sadece uzun (150 cm, 155 cm uzunluğundaki Nhancer ve Micro 14 hariç) mikrokretreler kullanılmalıdır. Corsair ve Turnpike gibi daha büyük mikrokateterler, ikinci malzemelerin geçişini kolaylaştırır, aynı zamanda ikincil genişleme sağlar ve distal plağa kuvvetli nüfuz gücüne sahiptir, ancak küçük ve kıvrıntılı kollaterallerden bunların geçmesi zordur. Caravel, Turnpike LP, Finecross ve Micro 14 gibi daha düşük profilli mikrokateterlerin, özellikle küçük kalibreli epikardial kollaterallerden geçmesi daha kolay olabilir, ancak karmaşık (ağır kireçlenmiş gibi) lezyonları geçmek için bu kateterler daha az destek sağlar.

Haricileştirme kılavuz telleri;  Özel haricileştirme kılavuz teller  kullanılır (RG3 ve R350)  ve mümkün olduğunda haricileştirme tercih edilir. Bu teller uzundur (sırasıyla 330 ve 350 cm), standart kılavuz tellerden daha incedir ve şaftlarının yarısından fazla hidrofilik kaplamaya sahiptir. Dışsallaştırmadan sonra antegrad ekipman yüklemesini kolaylaştırmak için telin ucu bükülmemelidir. Özel bir haricileştirme kılavuz teli mevcut değilse veya kullanılamıyorsa (örn. kılavuz tel antegrad kılavuz katetere geçtiğinde, mikrokreter antegrad kılavuz katetere ilerletilemezse, sırasıyla 330 ve 325 cm uzunluğundaki bir Rotawire (BostonScientific) veya Viperwire Advance (CSI), bükülmeye eğilimli olmalarına rağmen kullanılabilir  .Standart kılavuz tellerin dışsallaştırılması daha zordur ve daha fazla zaman ve daha fazla güç gerektirir, potansiyel olarak hipotansiyon, bradikardi ve bazen asyistoliye yol açarlar. Mikrokreteri Rotaglide ile yağlamak, bu tür tellerin dışsallaştırılmasını kolaylaştırabilir.

Kollateral geçiş kılavuz telleri;  Septal geçiş için tercih edilen teller kompozit çekirdekli yumuşak kılavuz tellerdir (Sion, Suoh 03 ve Samurai RC gibi) veya Fielder FC, Fielder XT-R ve Sion Black  gibi yumuşak, polimer ceketli tellerdir. Ucuna tortioz kollateralleri izleyebilmek için kısa (1 mm) ve az açılı (20-30 derece) eğim vermek gerekir.

Adım Adım Retrograd yaklaşım

Adım 1; Retrograde yaklaşımının kullanılması karar verin.

Retrograd geçiş seçilirse aktif pıhtılaşma süresi (ACT) 350 sn.> tutulmalıdır.

1. Uygun kollateraller varmı ?
2. Retrograd teknikte deneyim ve uzmanlığınız yeterli mi?
3. Antegrad  yaklaşım başarısız mı oldu ?

İlk geçiş stratejisi olarak retrograde yöntem

1. Belirsiz proksimal lezyon veya güdüksüz tıkanıklıklar.

2. Ostial tıkanmalar

3. Uzun tıkanmalar

4. Şiddetli proksimal tortusite veya kireçlenme.

5. Küçük veya kötü görselleştirilmiş distal damar

6. Anormal koroner arterler gibi girmesi zor olan CTO damarları.

7. Distal çatallanma içeren tıkanıklık

Adım 2; Kollaterali seçin

Retrograd bir kollateral kanal için seçenekler sırası ile bypass grefti, septal, ve epikardial kolleterallerdir. İskemi ve hemodinamik kollapsa neden olabilecek diseksiyon için en yüksek risk internal mammillary  arter greftlerinde görülür. Profilaktik hemodinamik destek kullanılarak yapılabilir, retrograd erişim için son çare olarak kullanılmalıdır. Diğer bypass graftleri düşük risk ile kullanılabilir. Her bir kollateral kanalın avantajları ve dezavantajları Şekil ve tablo 1 de gösterilmiştir.

Kolleteral	Bypass	Septal	Epikardiyal
Kıvrıntı	+	++	+++
Tamponat Riski	+	+	+++
Tel Geçme Zorluğu	+	++	+++
Dilate Edilir mi?	Evet	Evet	Hayır

 

Bypass graft kolleteralleri; Tel ile geçmek  büyük damar olduğu için kolaydır , ancak bu kolleteraller seyrek olarak mevcuttur. CABG ameliyatı perikardiyumun skarlaşmasına neden olsa da, serbest perikardiyal efüzyon olasılığını ortadan kaldırmaz, hatta daha da kötüsü, CTO PCI sırasında perforasyon durumunda lokal perikardiyal efüzyon ve tamponat oluşabilir. Lokal olduğu için iğne ile boşaltmak daha zor olabilir. Akut tıkalı SVG'ler bile  kronik tıkalı doğal koroner arterlerin distal arteriyel segmentine kanal görevi görebilir. Bypass greftleri, anastomoz edildikleri damara çadır etkisi yapıp gererek native koroner damarın beklenen seyrini değiştirebilir. CTO PCI için retrograd kanal olarak kullanılan açık ancak dejenere SVG'lerin CTO PCI'nin başarıyla tamamlanmasından sonra  koil ile kapatılıp kapatılmaması konusu tartışmalıdır. Koilleme, native damar stent tıkanıklığı veya tromboz riskini azaltabilir .Sol iç meme atardamarı (LIMA) gibi arter greftleri yoluyla retrograd geçiş, greftin yaralanması olmadan bile hemodinamik kollapsa neden olabileceği için, sadece deneyimli retrograd operatörler tarafından yapılması düşünülmelidir.

Septal kollateraller;  Septallerin tel ile geçilmesi epikardial kollateralere tercih edilmelidir.Esas olarak, damar perforasyonunu ve takip eden tamponat riski, epikardiyal kollaterallere kıyasla septal kollaterallerde önemli ölçüde daha düşük olduğu için tercih edilir. Septal kollateralin yaralanması veya delinmesi olsa bile, epikardial kollateral perforasyounana kıyasla akut miyokard enfarktüsüne, miyokard hematomuna, ve tamponata dönüşme ihtimali daha düşüktür. Ek olarak, septal kollateraller genellikle daha az kıvrıntılıdır, sayıca epikardial kanallardan daha fazla sayıda septal kollateral vardır, bu sebeple geçiş sırasında iskemiye neden olma olasılığı daha düşüktür (çünkü genellikle birden fazla septal kollateral aynı alanı Besler). Daha kısa olan septal kollateralin seçilmesi tercih edilir, çünkü daha iyi destek sağlar ve hedef lezyona ulaşamama riskini en aza indirir. Bununla birlikte, septal bir kollateral distal tıkanıklığa yakın bir damar ise distal gerçek lümene bir tel ve mikrokateterin geçilmesi için yeterli alan sağlamaya bilir; bu gibi durumlarda damara daha distal olarak giren bir kolateral kullanılması tercih edilir. Tirbuşon morfolojisi ve alıcı damar ile >90 derecelik açı var ise septali tel ile geçmek zor veya imkansız olabilir. Tortioz olmayan büyük septallerden (Werner sınıflandırması CC1 veya CC2) tel en kolay geçer. Görünmez septallerden (Werner sınıflandırması tarafından CC 0) sörf tekniği kullanılarak başarıyla telgeçilebilir. Bir teli LAD'den sağ koroner artere (RCA) kadar bir septal kollateralden ilerletmek genellikle RCA'dan LAD'ye ilerletmekten daha kolaydır, çünkü septal kollaterallerin RCA daki uçları genellikle akut dönüşlere sahiptir ve ileri bölümlerinde daha fazla kıvrıntıya sahiptir.

Epicardial septaller;  Retrograd CTO PCI için en az tercih edilenlerdir, çünkü genellikle septal kollaterallerden  daha kıvrıntılı  ve perforasyonları, özellikle sağlam bir perikardı olan hastalarda hızlı tamponata yol açabilir. Daha önce KABG ameliyatı olan hastalarda epikardiyal kollateral perforasyon perikardiyosentez ile erişilemeyen hematom ve lokalize tamponata yol açabilir.  Ayrıca, epikardial kollateraller tek kollateral kan akışı kaynağıysa ve tıkanırlarsa akut iskemi ve MI a sebep olabilir.

Bazen, çok kıvrıntılı kollateraller sebebi ile kılavuz telin kontrolü sınırlı ve ilerleme zorlu veya imkansız olabilir. Bu sınırlamalara rağmen, retrograd ekipmanlarda (teller ve mikrokateterler) artan deneyim ve gelişmelerle, epikardial kollateral kullanımı giderek artmaktadır. Ipsilateral kollateral olan hastalarda (proksimalden distal LAD'ye septal kollateraller gibi; veya çapraz veya kalın marjinal soldan sola kolleteraller; veya sağdan sağa atriyal kollateraller) çift enjeksiyon gerekli olmayabilir. Ipsilateral kollateraller ile ilgili özel bir zorluk, retrograd telin genellikle proksikal damara dönmek için oldukça keskin bir dönüş yapmasıdır,  bu bükülme ve ekipman ilerletme zorluğuna yol açabilir,daha da önemlisi, kollateralde yırtılma olabilir (ipsilateral kollaterallerde daha sık olur). CTO kollateralden başarıyla geçilir ise, ikinci bir ipsilateralden ilerletme kılavuz teli bindirme veya haricileştirme için yararlı olabilir, çünkü retrograd tel antegrad kılavuz katetere yerleştirilirse, ekipman geçilmesini aynı kılavuz kateter aracılığıyla yapmak zordur. Hedef damarda cihaz transferinin iki kılavuz kateter arasında değiştirileceği bir pinpon tekniği ekipman ilerletilmesini kolaylaştırır.

Görünmez kollateraller;  Bazı hastalarda sadece epikardial kollateraller olabilir, ancak bu kollateraller tıkanırsa, septal kollateraller görülmeye başlana bilir (işe alınabilir kollateraller). Septal perforatör dalların (telden bir balon veya bir mikrokateter aracılığıyla) tip enjeksiyonu olarak adlandırılan seçici enjeksiyon yöntemi ilegösterilmesi, daha önce görünmeyen septallerin görselleştirilmesine izin verebilir. Görünmez septal kollateraleri geçmek için başka bir seçenek, septal kollaterallerin kontrast enjeksiyonu olmadan araştırıldığı ve geçildiği sörf tekniğidir.Bu teknik, septal geçişinin başarı oranlarını arttırır, ancak bazen septaller mikrokateterler tarafından izlenemeyecek kadar küçük  olabilir.

Adım 3; Kollaterale Ulaşım

Amaç

Bir tel ve mikrokateteri hedef kollateral damara ilerletmek

Nasıl?

A. Proksimal damar yaralanması riskini en aza indirmek için günlük sıradan (iş atı)  kılavuz teli kullanın.

B. Kollaterale ulaşmak için genellikle gündelik (iş atı) kılavuz teline daha büyük, iki eğim vermek gerekir.

Mikrokateter ilerlemesinden sonra tel, küçük bir adet distal eğime sahip bir kollater geçiş kılavuz teli ile değiştirilir.

C .Ana damardan dik açı ile (akut) ayrılan kollateraller için Venture kateteri veya açılı bir mikrokateter (SuperCross gibi) veya çift lümenli mikrokateter (Twin Pass Torque) kullanmayı düşünün.   Dikkat: Tel pozisyonunu kaybetmeden tel üzerinden Venture kateter çıkarılması işlemi <8 Fr kılavuzlarında (Venture kateterin büyük profili nedeniyle) gerçekleştirilemez.

Ne Ters Gidebilir ki?

 A. Kollateral damara girmeye çalışırken ana damarın yaralanması (diseksiyon gibi) Bu, hızlı hemodinamik bozukluğa yol açan ve acil tedavi gerektiren (genellikle stent ile) felaket bir komplikasyon olabilir. Proksimal damar riskini en aza indirmek için retrograd geçişten önce proksimal damar lezyonlarının stentlenmesi düşünülmelidir. Diseksiyon sebebi ile septal bir kollateral hizzası stentlenmesi genellikle kollateral dalın telle geçilmesine ve daha sonra ekipman geçirilmesine izin verir. Ayrıca donör damarda bir emniyet teli kullanılması donör damara kılavuz kateterin sağlam oturmasını sağlayabilir, damarı düzleştirir kollaterlerin telle geçilmesini kolaylaştırabilir ve diseksiyon veya tromboz gibi bir komplikasyon durumunda damara erişim sağlayabilir.

 

Adım 4 Bir Kılavuz Tel ile Kollaterali Geçmek

 Amaç

Kolleteral damarı kılavuz tel ile geçin bir kılavuz tel ile geçmek

Nasıl?

Teknik, kullanılan kolleteral türüne (septal, epikardial veya SVG) bağlı olarak değişir.

Adım 4 a Septal Kollateral;

Mikrokateter septal kollatere yerleştirildikten sonra (Şek. 6.11),gündelik tel (iş atı teli çıkarılır) ve torku yüksek düşük uç yüküne sahip bir tel ile değiştirilir, en yaygın olarak bir Sion teli kullanılır.

 Septal geçiş için telin uç kısmına çok küçük (1-2) mm 30 derece büküm ile şekil verilir. Bu şekil, kıvrıntılı damarda telin yönlendirilmesini ve küçük yan dallardan kolayca uzağa yönlendirilmesini sağlar. Sonrası geçiş için iki teknik vardır: surfing ve kontrast güdümlü. Sörf tekniğinde kollateralden tel contrast ile görünlüleme yapılmaksızın ilerletilir. Kontrast güdümlü teknikte ise kılavuz kateterden veya mikrokateterden kontrast görüntüleme yapılarak tel ilerletilir.

Septal Sörf Püf Noktaları ; Kılavuz tel (Sion şu anda daha yaygın olarak kullanılmaktadır), distal hedef damara ulaşana veya ilerleyene kadar sürekli rotasyonla hızla ilerletilir. Tel takıldığı noktada geri çekilir ve yönlendirilir.

1. Epikardial kollaterallerde sörf asla yapılmamalıdır, çünkü perforasyon riski yüksektir.

2. Tel tekrar tekrar aynı başarısız rotayı alırsa, alternatif rotayı seçmek için iyice geriye doğru tel çekilip başka rota seçilir.

3. Direnci hissettiğinizde çok fazla zorlamayın ve hemen durun! Kuvvet, geçiş başarısını artırmadan ikincil yaralanma riskini artıracaktır.

4. Başarılı teli geçirme olasılığı genellikle proksimal, daha düz septallerde daha yüksektir. 

5. Septal kollateraller genellikle üst yarısında düzdür (LAD tarafı), apekse doğu kıvrıntılı olur

6. Teli ilerletmeye ilk olarak başlandığında sağ anterior oblik (RAO) kranial görüntüleme en iyi projeksiyon iken arka inen artere  (PDA) yönlenmede RAO kaudal daha iyi bir projeksiyon olacaktır.

7. Proksimal LAD'den çıkan septal kollateraller sağ posterolateral dala bağlanma eğilimindedir, distal septaller ise arka inen artere (PDA) bağlanır. Çok distal septaller ise sağ ventrikül dalına bağlanabilir.

Kontrast Güdümlü Septal Geçiş;

 1. %100 kontrastlı 3 mL luer-lock şırınga kullanın. Madalyon şırıngları (Merit Medical) zorla enjeksiyon sırasında kırılmaya karşı daha dirençlidir.

 2. Önce kan şırıngaya girene kadar aspire edin (hava embolizasyonunu önlemek ve mikrokateterin septal kollateral damar duvarına dayanmadığına emin olmak için). Kan geri gelmez ise, kan aspire olana kadar mikrokreteri kısa bir süre için geri çekin. Böylece hava embolisi önlenir ve hidrolik diseksiyon riski azalır. 

3. 3 mL şırınna ile kontrastı hafifçe enjekte ederken sine-anjiyografi ile görüntülenir.

4. Kılavuz teli yeniden yerleşmeden önce mikrokreteri yıkayın (yapışkanlığı en aza indirmek için).

5. Distal damara sürekli bir bağlantı gözlenirse, bu bağlantıdan geçişi deneyin. 

6. Kollateral yolu haritalamada değişiklikten kaçınmak için projeksiyonu ve masa pozisyonunu değiştirmeyin.

7. Septal kollateralin distal kısmının uzunluğunu ve kıvrıntısını değerlendirmek için RAO kaudal projeksiyonu tercih edin. Ayrıca, RAO görünümlerinde sınırlı ilerleme olabiliyor ise sol ön oblik (LAO) projeksiyonlar yararlı olabilir.

I) Proksimal Septaller: Genellikle posterolateral sisteme bağlanırlar ve kısmi bir epikardiayal seyire sahiptirler.

II) Orta Septal: Genellikle PDA'ya bağlanırlar ve genellikle arka inen artere girmeden önce kıvrıntılı seyrederler.

 III) Distal Septal: Telin  dışsallaştırması sırasında damara yüksek kesi stresi yaratabileceğinden kullanılacak ise dikkat edilmesi gerekir.

Ne Ters Gidebilir ki?

1. Kollateral diseksiyonu (genellikle farklı bir kollateral yoluyla geçme girişimi gerçekleştirilebilir).

 2. Diseksiyon neredeyse her zaman iyi huyludur ve sadece lokalize lekelenmeye neden olur.Kollateral perforasyonu; bununla birlikte, perikardiyumda hemodinamik tehlikeye neden olan septal hematom oluşumu ve/veya perforasyon vakaları bildirilmiştir.

3. Kılavuz tel tuzağı: Bu komplikasyonu önlemek için, septal kollaterallerin retrograd geçişi girişimleri sırasında kılavuz telin ucunda büyük (>1,5 mm) ve akut (>75 derece) kıvrımların oluşmasına izin vermeyin. Telin, sadece tek yönde sürekli döndürülmesinde aşırıya kaçılmamalıdır.

4. Mikrokreter uç kırığı ve tuzağı: Mikrokreterin ucu sıkışmışsa, birden çok kez çevirmekten kaçının; bunun yerine geri çekilme, ardından rotasyon tercih edilir.

Adım 4 b Epikardial Kollateral;

Epicardial Kollateral Geçiş İpuçları ve Püf Noktaları

1. Kollateral damar seyrini görmek için bir mikrokateterden enjeksiyon gerçekleştirin. Mikrokateterin sıkışmadığına emin olun (mikrokateter yoluyla kan aspirasyonu) ve ikincil hasarı önlemek için hafifçe enjekte edin.

 2. Sion Black, Suoh 03, Sion ve Fielder XT-R telleri epikardial kollateralleri geçmede en iyi performansı gösterir.

3. Önce teli ilerletin, sonra mikrokreterle takip edin - mikrokreterin kılavuz telden önce ilerlemesine asla izin vermeyin. 

4. Mikrokreter kıvrıntıyı düzeltecek ve daha sonra ilerlemeye izin verecektir.

5. Teli kıvrıntılı segmentlerde döndürün (itmeyin). Diyastol sırasında kollateral dönüşleri arasındaki açı daha geniş olduğundan geçiş daha kolay olabilir.

6. Tel distal gerçek lümene ulaştığında, mikrokreter ile takip etmeden önce distal tıkanıklığa kadar ilerletilir.

 7. Bazen epikardial Kollateralleri geçmek, şiddetli kıvrıntılar nedeniyle imkansız olabilir.

Epicardial Kollateral Geçiş Kuralları

1. Epicardial kollateral geçişi her zaman kontrast kılavuzluğuu kullanılarak yapılmalıdır (yani sörf yapılmamalıdır). 

2. Orthogonal enjeksiyonlar kollateral damar seyrini belirlemek için önemlidir. 

3. Belirgin tortuosite ve küçük kollateral çapı, başarılı bir kollateral geçme olasılığını azaltır.

Ne Ters Gidebilir ki? 

1. Özellikle aynı bölgeyi besleyen başka bir kollateral yoksa, kollateral tarafından beslenen miyokard iskemisi. İskemi aritmilere ve/veya hipotansiyona neden olabilir.

2. Tamponata neden olabilecek ikincil perforasyon. Önceki inançların aksine, daha önce KABG ameliyatı olan hastalarda perforasyon, perikardiyosentez ile boşaltılamayan, çeşitli kardiyak yapılara bası yapan daha tehlikeli efüzyonlara yol açabilir.

3. Kolleteral diseksiyonu (çoğu durumda farklı bir kollateral yoluyla geçiş girişimi yapılabilir).

4. Kılavuz tel tuzağı: Bunu önlemek için, operatör, kolleteral retrograd geçişi girişimleri sırasında kılavuz telin ucunda bir döngü veya eklem oluşmasına izin vermemelidir , ancak bazen polimer ceketin ucundaki küçük döngüler kıvrıntılı kollaterali geçmede faydalı olabiliyor.

Adım 4 b Bypass Kollaterali;

Retrograd CTO PCI için Greftler: İpuçları ve Püf Noktaları

1. Retrograd CTO PCI için hem arteriyel greftler hem de SVG'ler (patentl veya tıkalı) kullanılabilir.

 2. Perforasyon ve distal embolizasyon riski vardır (patent veya tıkalı SVG'lerle).

3. İnternal mammary arter (IMA) bypass greftleri retrograde geçiş için en az tercih edilen bypass greftleridir, çünkü grefte ekipman yerleştirilmesi psödolezyon oluşumuna ve hatta antegrad akış durmasına neden olabilir, ve IMA greftinin yaralanması feci sonuçlar doğurabilir. Ayrıca, IMA greftleri yoluyla kollateral geçilmesi, özellikle kıvrıntılı IMA greftlerinde, mikrokateterin kollateral boyunca döndürülmesi ile IMA diseksiyonuna neden olabilir. Bu durumlarda kollaterali dönmeden geçmek için tasarlanan Karavel mikrokateteri tercih edilmelidir. LAD'ye sol IMA (LIMA) mevcut tek kollateral vericisi ise damarı geçmeden önce mekanik bir dolaşım destek cihazı yerleştirilmesi düşünülmelidir.

4. Bypass greftleri yoluyla retrograde geçişin en büyük zorluklarından biri distal anastomozdan ciddi bir açı ile ana damara geçiştir. Bu, çeşitli tekniklerle aşılabilir: a. polimer ceketli kılavuz tellerin kullanımı,  SuperCross mikrokreterleri gibi önceden şekillendirilmiş mikrokreterlerin kullanımı, saç tokası (hairpin) (ters kılavuz tel tekniğ olarak da adlandırılır) veya Venture saptırılabilir uç kateteri kullanımı çözüm olabilir.

 5. Doğal olarak koroner CTO ile açıldıktan sonra, SVG'nin koillenmesi düşünülebilir (sonraki distal embolizasyon riskini en aza indirmek ve stent trombozu riski ile rekabet akışını azaltmak için), bu yaklaşım tartışmalıdır.

Adım 5 Kılavuz Tel Konumunun  Gerçek Distal Lümende Olduğunu Göster

Hedef; Retrograd kılavuz telin kollateralden distal gerçek lümene geçtiğini onaylayın.

Nasıl? retrograd kılavuz kateterden iki ortogonal projeksiyonda kontrast enjekte ederek.

Distal Tel Konum Onayı

1. Distal kılavuz telin pozisyonunun anjiyografik onayı gereklidir. Mikrokateteri kollateralden geçirmeden önce her zaman ortogonal projeksiyonlarda görüntüleme yapılmalıdır (tel damardan çıkmışsa kollater yırtığını önlemek için).

2. Olası tel pozisyonları. 

1. Septum (geçiş sağlanmamıştır)
2. Distal gerçek lumen
3. Kavite (tel büyük ileri geri hareketler yapmaya başlarsa şüphelenilir); bu sık olarak ortaya çıkabilir ve hemen hemen her zaman iyi huyludur.
4. Pericardium
5. Nonseptal kollateraller (bazen kollateral bir projeksiyonda septal gibi görünebilir, ancak gerçekte epikardial olabilir; bu tür kollaterallerin yırtılma riski daha yüksektir; klasik bir örnek, RCA'ya distal LAD'den bağlanan akut marjinal kollateral).

Ortogonal görüntüler elde etmek, kollateral tipinin ve seyrinin netleştirilmesine yardımcı olabilir. 

3. Mikrokreter sadece kılavuz tel distal gerçek lümenin içinde bulunuyorsa ilerletilmelidir. Diğer tüm durumlarda tel geri çekilip yönlendirilmelidir.

4. Septal lekeleme hemen hemen her zaman iyi huyludur ve tamponata neden olmaz (ancak kardiyak biyobelirteç yüksekliğine neden olabilir).

Adım 6 Kollaterali Mikrokateter ile Geçmek

Hedef;  Mikrokateteri distal gerçek lümene ilerletmek.

Nasıl? Distal gerçek lümende kılavuz telin pozisyonu onaylandıktan sonra, kılavuz tel, retrograd mikrokreter ilerlemesi için yeterli destek sağlamak için distal CTO noktasına (veya posterolateral dal gibi başka bir distal dalda) mümkün olduğunca ilerletilir.

Mikrokateter Kollateral Boyunca İlerlemez ise Ne Yapmalı

1. Mikrokateteri (Corsair ve Turnpike için) her iki eli kullanarak saat yönünde ve saat yönünün tersine hızlı döndürün. Mikrokateterin zarar görmesini önlemek için serbest bırakmadan bir yönde en fazla 10 dönüş döndürün.

 2. Aktif destekle (sol taraflı kılavuzların ileri itilme veya sağ taraf kılavuzların saat yönünde dönmesi) veya ekstra destek teller kullanarak, yan dal çapalama tekniği veya GuideLiner ve Guidezilla gibi bir kılavuz kateter uzantısı kullanarak retrograd kılavuz kateter desteğini artırın.

 3. Farklı bir mikrokreter deneyin (Caravel, Turnpike LP, Finecross ve Micro 14 gibi daha düşük profilli mikrokreterlerin geçme olasılığı Corsair ve Turnpike'dan daha yüksek olabilir).

4. Torkun daha fazla iletmeye izin veren kısa (135 cm uzunluğunda) bir mikrokreter deneyin.

5. Septal kollaterali düşük basınçta küçük (1,0–1,5 mm) balonla genişletin (2-4 atmosfer). Epikardiyal kollateraller hiçbir zaman dilate edilmemelidir.

6. Yeni bir mikrokreter deneyin (bazen mikrokreter uzun süreli kullanımla yapışkan hale gelebilir).

7. Retrograd kılavuz tel bir antegrade subintimal kılavuz telin bitişiğinde bulunuyorsa, retrograd kılavuz tel, bir balonu antegrad kılavuz telin üzerine şişirerek tutturulabilir. Çapalama, mikrokateteri kollateral yoluyla ilerletmek için yeterli destek sağlayabilir.

8. Retrograd mikrokreter distal damara yakınsa, retrograd kılavuz tel, mikrokreteri ilerletmek için daha fazla destek sağlayabilecek Pilot 200 gibi daha sert bir kılavuz tel ile değiştirilebilir.

Alternatif olarak, mikrokateter kollaterali geçemiyorsa:

1. CTO'yu retrograd kılavuz tel ile geçmeye çalışmak (kısaca başarılı olma olasılığı daha yüksek, noncalcified oklüzyonlar).

2. Retrograd kılavuz teli antegrat geçiş için işaretleyici olarak kullanın.

3. Başka bir kollateral kullanmaya çalışın. İlk kılavuz telin yerinde bırakılması, yeni kılavuz tel için desteği artıracaktır.

Ne Ters Gidebilir ki? 

1. CTO hedef damar perfüzyonunun çoğu veya tamamı tel geçen kollateralden geliyorsa iskemi oluşabilir. Bu, genellikle birden fazla septal kollateral olduğu için epikardial kollaterallerde dah asık ortaya çıkar. Bununla birlikte, hafif göğüs rahatsızlığı retrograd geçiş sırasında yaygındır.

2. Retrograd kılavuz kateterin pozisyon kaybı, genellikle direncin üstesinden gelmek için retrograd mikrokateterin aşırı ilerlemesi ile olur. Bu dikkatsizliği önlemek için retrograd kılavuz kateter pozisyonu görüntü alanında olmalıdır.

3. Donör damarın yaralanması (özellikle retrograd kılavuz kateterin aşırı ileri geri hareketi varsa). RCA CTO'larının retrograd müdahalesi durumlarında, hem LAD'ye hem de sirkümflex'e bir güvenlik kılavuz teli takmak, kılavuz kateterin LAD'ye derinlemesine dalmasını ve potansiyel olarak diseksiyona neden olmasını önleyecektir.

4. Donör damar trombozu (özellikle uzun retrograd vakalarda ve donör damar hastalıklı ise). Bunu önlemek için, ACT >350 s'de tutulmalıdır.

Adım 7. Kronik Total Tıkanıklığı Geçmek

Hedef;

 KTO'yu bir kılavuz tel ile geçin.

Nasıl?

Kollateral dal başarıyla tellendikten ve retrograd mikrokateter distal KTO plağına ilerledikten sonra, lezyonu geçmenin üç yolu vardır:

1. CTO'nun proksimal gerçek lümene retrograd geçişi (retrograd gerçek lümen delinmesi veya "gerçek ile gerçek").

2. Retrograd diseksiyon/yeniden geçiş teknikleri (ters CART en sık kullanılan tekniktir).

3. KTO'nun antegrad geçişi (öpüşme teli veya "just-marker" tekniği kullanılarak).

Tüm bu tekniklerde kılavuz kateterin çok iyi destek vermesi gerekir.

Adım 7, Bölüm 1 Retrograd Gerçek Lümen Delinmesi

Retrograd gerçek lümen delinmesi retrograd KTO PCII'ların yaklaşık %20-%40'ında başarılı olur. Kollaterali geçen tel KTO distal kısmına ilerletilir ve ardından ek destek için mikrokateterin ilerlemesi sağlanır. CTO daha sonra distalden proksimal gerçek lümene, aynı kılavuz tel ile (distal CTO kapağı proksimal kapaktan daha yumuşak ve daha konik olabileceğinden) veya daha sert bir kılavuz tel ile geçilir. Daha fazla destek için retrograd bir balonu şişirmek (koaksiyel çapa) veya daha sert ,  konik uçlu ve/veya polimer ceketli tel kullanmak gibi manevralar kullanılabilir. Bununla birlikte, bazıları yüksek nüfuz eden kılavuz tellerin (Confianza Pro 12 gibi) kullanımından kaçınılması gerektiğini savulur, çünkü retrograd perforasyon meydana gelirse kontrol etmek zor olabilir. Antegrad intravasküler ultrasonografi (IVUS) retrograd kılavuz telin proksimali gerçek lümene yönlendirülmesini de kolaylaştırabilir.

 

Ne Ters Gidebilir ki?

 1. Doğrudan retrograd tel geçişi kısa CTO segmentlerinde etkili bir yöntem olsa da, perforasyon riski nedeniyle uzun, kıvrıntılı, kireçli veya seyri belirsiz CTO segmentlerini sert kılavuz tellere geçme girişimlerinden kaçınılmalıdır.

2. Ostial veya ostiale yakın bir LAD CTO'sunda sol ana koroner artere subintimal geçiş, sirkümflex arterin veya sol ana koroner arterin tehlikeye girmesine neden olabilir ve kaçınılmalıdır. Bu komplikasyonu önlemek için  kılavuz kateter uzantısı LAD veya circumflex içine ilerletilmeli ve retrograd kılavuz tel için hedef olarak kullanılmalıdır.

Adım 7, Bölüm 1 Retrograd Diseksiyon/ Yeniden Giriş

Antegrad, retrograd veya her iki kılavuz telin manipülasyonu sırasında KTO NUN subintimal alanIna girilirse, gerçek lümene yeniden giriş ve KTO geçişi iki teknikle elde edilebilir.

1) Bir balonun retrograd kılavuz tel üzerinde şişirilmesi ardından antegrad kılavuz telin subintimalden distal gerçek lümene (CART) ilerlemesi.

2) Bir balonun antegrad kılavuz tel üzerinde şişirilmesi, ardından retrograd kılavuz telin subintimalden proksimael gerçilerek lümene (ters CART) ilerlenmesi. IVUS güdümlü CART, GuideLiner destekli ters CART, stent ters CART, confluent balloon tekniği ve çağdaş ters CART gibi CART tekniklerinin çeşitli varyasyonları bildirilmiştir.

 

Adım 7, Bölüm 2.1 Kontrollü Antegrat ve Retrograd İz Takibi ve Disseksiyon Tekniği

İlk olarak 2006 da Katoh tarafından tariff edilen CART tekniği, gerçek lümen ile iletişim kurduğu bilinen bir subintimal alan (ideal olarak CTO segmenti ile sınırlı) oluşturma prensibine dayanmaktadır. Subintimal alan, retrograd telin üzerine yerleştirilen bir balonun şişirilmesiyle büyütülür.Balon söndürülürken, bir antegrad tel balona doğru yönlendirilir, lezyonu geçerek gerçek lümene girilir. CART tekniği için genellikle 2,5–3,0 mm çap ve uzunluğunda balonlar kullanılır. Antegrad kılavuz tel ile KTO geçişinden sonra balon anjiyoplasti ve stentleme standart bir şekilde gerçekleştirilir. Bu teknikiğin başarısı  balonun kollateral damarı geçme yeteneği ve kollateral kanal hasarı riski ve ilişkili komplikasyonlar ile sınırlıdır. Geçmişte septal kollaterallerin balon ile genişletilmesi gerekirdi. Günümüzde yeni mikrokateterlerin kullanımı, genellikle daha fazla kanal genişletilmesine gerek olmadan mikrokateter ve balon geçişine izin vermektedir. Bununla birlikte, retrograd balon ilerlemesi ihtiyacı büyük ölçüde ters CART tekniği ile gereksizleşmiştir ve sadece retrograd ekipmanın antegrad kılavuz katetere ulaşacak kadar uzun olmadığı durumlarda (özellikle uzun epikardial bağlantıları ve çok genişlemiş kalpleri olan hastalarda) veya antegrad ekipmanın (mikrokreter / balon) ileriye doğru ilerletilemediği durumlarda kullanılan bir yöntem haline gelmiştir.

Kontrollü antegrad ve retrograd izleme ve diseksiyon (CART) tekniğinin illüstrasyonu.

 (A) Bir antegrad mikrokreter darlığın proksimaline ve retrograd mikrokatter darlığın distaline ilerletilir. (B) Hem antegrad hem de retrograd kılavuz teller ile subintimalle geçilir. (C) Bir balonun retrograd kılavuz tel üzerinde, antegrad kılavuz teli sıkıştıracak şekilde subintimal alanda şişirilir, antegrad mikrokateter balona doğru ilerletilir.(D) Balonun sönülür ve ardından antegrad kılavuz tel distal gerçek lümene ilerletilir.

 

Adım 7, Bölüm 2.2 Ters Kontrollü Antegrat ve Retrograd İz Takibi ve Disseksiyon Tekniği

Ters CART (Şek. 6.23), retrograd KTO PCI için en sık kullanılan tekniktir.Ters CART tekniği, balonun antegrad kılavuz tel üzerinde şişirilerek bu kez retrograd kılavuz telin subintimal alana ilerletildiği CART tekniği dir (tersi). Ters CART yapmak bağlantı bir kıvrımda değil, damarın düz bölümünde yapıldığı için genellikle daha kolaydır.

CART ve ters CART tekniğinin başarısızlığı genellikle şu nedenlerden kaynaklanabilir:

1. Düşük çaplı balonların kullanımı (en yaygın neden). Balon boyutlandırmada media ile media arası çapı baz alan IVUS ölçümü avantaj sağlaya bilir. 2. Antegrad ve retrograd kılavuz telin farklı alanlarda yerleştirilmesi (Bir telin intima veya gerçek lümen içinde diğer telin subintimal alanda olması) Teller farklı boşluklarda olacağı için bir araya gelmezler.

Bu zorluk intimal kılavuz kateterle bir disseksiyon oluşturarak örneğin balon destekli subintimal giriş veya çiz ve git tekniği kullanılarak aşılabilir. Farklı alanları bağlamak için başka bir çözüm bir cutting balonu kullanımıdır (gerçek lümen içinde bulunan antegrad kılavuz tel ve yalancı lümende retrograde tel var ise- cutting balon şişirilmesinden yalancı lümen içinde kaçınılmalıdır).  Retrograd kılavuz tel geçişinden sonra, çoğu durumda tel haricileştirmesi yapılır. Diğer tedavi seçenekleri arasında antegrad telleme ve retrograd stent geçilmesi sayıla bilir.

 

Ters CART tekniğinin illüstrasyonu. (A) Bir antegrad mikrokreterin proksimal darlığa ve retrograd mikrokatterin distal darlığa getirilmesi. (B) Hem antegrad hem de retrograd kılavuz teller ile subintimal geçiş. (C) Antegrad kılavuz tel üzerindeki subintimal alanda bir balonun şişirilir. (D) Balonun sönme ve ardından retrograd kılavuz telin proksimale gerçek lümene ilerlemesi.

Adım 7, Bölüm 2.3 Ters Kontrollü Antegrat ve Retrograd İz Takibi ve Disseksiyon Tekniği Varyasyonları

Adım 7, Bölüm 2.3.1 Guideliner Ters Kontrollü Antegrat ve Retrograd İz Takibi ve Disseksiyon Tekniği

GuideLiner-reverse CART tekniğinde , retrograd kılavuz tel için proksimal bir hedef oluşturmak ve kılavuz katetere girişi kolaylaştırmak için bir kılavuz kateter uzantısı (GuideLiner veya Guidezilla) antegrad kılavuz tel üzerinde ilerletilir. Kılavuz kateter uzantısının boyutu ne kadar büyük olursa, retrograd kılavuz telin katetere girişi o kadar kolay olacaktır. Bu teknik, bağlantı bölgesine giden damar proksimalinde diseksiyon veya diffüz hastalık olduğunda veya retrograd mikrokreterin antegrad kılavuz katetere ulaşmak için çok kısa olduğunda kullanılabilir. Bu teknik, retrograd geçiş girişimleri sırasında sol ana diseksiyon riskini en aza indirmek için ostial LAD ve ostial circumflex CTO'lar için de özel bir öneme sahiptir.

Adım 7, Bölüm 2.3.2 IVUS-Kılavuzluğunda Ters Kontrollü Antegrat ve Retrograd İz Takibi ve Disseksiyon Tekniği

IVUS güdümlü ters CART tekniği, ters CART'taki antegrad ve retrograd boşluklar arasındaki bağlantıyı yapmakta zorluk çekildiğinde kullanılır. Bir IVUS kateteri antegrad tel üzerinde ilerletilir. Herhangi bir IVUS kateteri kullanılabilmesine rağmen, kartal gözü (Volcano) gibi ucunda görüntüleme dönüştürücüsü bulunan bir IVUS kateteri tercih edilir. IVUS incelemesi, bir bağlantının yapılıp yapılmadığının belirlenmesine, damardaki antegrad ve retrograd sistemlerin konumunun tanımlanmasına ve damar ve balonun çapının hassas boyutlandırılmasına (damar yırtılması riski olmadan yeniden girilmesi için oluşturulan alanı en üst düzeye çıkarmak için) yardım eder. IVUS, retrograd ve antegrad boşluklar arasında bir bağlantının zaten yapıldığını gösteriyorsa, sorun genellikle diseksiyon, balonu takiben gelişen recoil, kıvrıntılı damar veya bu faktörlerin kombinasyonudur ve retrograd telin geçişini önler. Bu gibi durumlarda çözüm genellikle bir kılavuz kateter uzantısının bağlantının yapıldığı yere sadece proksimal olarak getirildiği guideLiner ters CART'ı gerçekleştirmektir, böylece proksimal damardaki sorunları ortadan kaldırır. IVUS'ta görünür bir bağlantı yoksa ve antegrad ve retrograd teller aynı alandaysa (intimal veya subintimal) veya antegrad tel intimal ve retrograd tel subintimal ise, çözüm, antegrade tel üzerinde ilerlemiş uygun büyüklükte bir balonla daha fazla dilatasyondur. Bu da başarısız olursa, ters CART'ın denediğin yerin biraz proksimalinde veya biraz distalinde işlem tekrar denene bilir. Bununla birlikte, retrograd tel intimada bulunuyorsa ve antegrad tel subintimal ise, yeniden içeri  lümene girmek çok zor olabilir (Şek. 6.24 ). Daha fazla baloun şişilmesi bağlantıyı kolaylaştırmayacaktır. Bu durumda Confianza Pro 12 gibi sert bir tel, intimalden antegrada subintimal alana doğru delinmek üzere retrograd olarak ilerletilmelidir. IVUS bu süreci yönlendirmek için kullanılabilir. Alternatif olarak, eklemeli bir Pilot 200 tel retrograd mikrokreterden ilerletilebilir ve genellikle subintimal alana girerek bir bağlantı yapılmasına izin verir.

Adım 7, Bölüm 2.3.3 Geri Çektikten Sonra Açıklıktan İlerleme Tekniği (Deflate, Retract, and Advance into the Fenestration Technique [ DRAFT])

Antegrade balon bir operatör tarafından çekilirken, diğer operatör retrograd kılavuz teli kılavuz katetere doğru  ilerletiyor.

 

Adım 1: Tersine kontrollü antegrade ve retrograd takip ve diseksiyon sırasında, subintimal alanda antegrade ve retrograd kılavuz teller iletilir. Adım 2: Bir balon, antegrad kılavuz tel üzerinde ilerletilir. Adım 3: Antegrad balonunun şişirme (damarla bire bir boyutlandırılır). Adım 4 ve 5: Antegrad kılavuz tel üzerindeki balon indirilir, subintimal alan ile gerçek lümen arasında birden fazla fenestrasyon (geçiş aralıkları oluşur, böylece retrograd kılavuz telin hızlı ilerlemesi tam balon sönmesi ve geri çekilmesinden önce gerçekleştirildiğinde, retrograde ilişkili tel gerçek lümene kolayca nüfuz edebilir. Adım 6: Balon ve retrograd kılavuz tel antegrad kılavuz katetere girer.

Adım 7, Bölüm 2.3.4 Stent Ters Kontrollü Antegrat ve Retrograd İz Takibi ve Disseksiyon Tekniği

Proksimal gerçek lümene bir stent yerleştirilir  stent içine retrograd kablolama kolaylaştırmak için alan (Şek. 6.29). Stent ters CART, proksimal damardaki hastalık veya diseksiyonun üstesinden gelmek ve retrograd tel için büyük bir hedef sağlamak için kullanılır, ancak birçok sınırlaması vardır. İlk olarak, retrograd tel stentin distal ucundan ziyade stentin yan tarafından girerse retrograd mikrokreter ilerlemeyebilir ve girerse, stenti deforme eder ve sonrası antegrad ekipmanın geçilmesini engeller. İkincisi, antegrade ve retrograd boşluklar arasında bir bağlantı kurulmadan önce stent yerleştirilirse, retrograd tel stent içine girmeye bilir. Üçüncü olarak, ters CART'ın yeri stent nedeniyle proksimale hareket ettiilemez ve herhangi bir bağlantı yapılmazsa proksimal stent trombozu meydana gelmesi muhtemeldir, bu da stent tarafından kapsanan proksimal dalları tehlikeye atabilir. Bu nedenle, antegrad ve retrograd alan arasında bir bağlantı olduğundan emin olmak ve uygun stent boyutlandırmasına izin vermesi için Stent yerleşimi öncesinde IVUS yapılması önerilir. Stent yerleştirildikten ve retrograd tel stentten ilerledikten sonra, retrograd telin stentten merkezi geçişini sağlamak için antegrad tel üzerinde daha fazla IVUS yapılmalıdır.

Bu doğal sorunlar nedeniyle, stent ters CART büyük ölçüde GuideLiner ters CART tekniği ile değiştirilmiştir.

Adım 7, Bölüm 2.3.5 Birleşik Balon Tekniği

Birleştiği balon tekniği adı verilen başka bir varyasyonda, hem antegrad hem de retrograd balonlar, subintimal alanın bir araya gelmesine neden olmak için öpüşme tarzında aynı anda şişirilir ve KTO'dan tel geçişi sağlanır.

Adım 7, Bölüm 2.3.6 Çağdaş Ters Kontrollü Antegrat ve Retrograd İz Takibi ve Disseksiyon Tekniği

Çağdaş ters CART tekniğinde, diseksiyon ve damar yaralanması boyutunu en aza indirmek için küçük (genellikle 2.0-2.5 mm çapında) bir antegrad balon kullanılır. Retrograd kılavuz tel (genellikle Gaia tel ailesi gibi mükemmel kullanım özelliklerine sahip kompozit bir çekirdek kılavuz tel) getirilip ve antegrad balona yönlendirilir.

Adım 7, Bölüm 2.3.7 Antegrad Balon İle Yırtma

Retrograd geçilmeye çalışılırken antegrad balon şişirilmeye devam eder ve balon patlatılıp delinmiş antegrad balon floroskopi altında geri çekilirken retrograd kılavuz tel ilerletilir. Ters CART işlemi sırasında diseksiyonu genişletmemek için kılavuzdan kontrast enjeksiyonları yapılmamalıdır.

Ne Ters Gidebilir ki?

1. Tüm diseksiyon stratejilerinde (antegrade ve retrograd) olduğu gibi, diseksiyon alanındaki yan dallar tıkanabilir. Komplikasyon kanlanan bölgenin büyüklüğüne bağlı olarak değişir.

2. Antegrad enjeksiyonlar distal damara kadar geniş diseksiyonlaraa neden olabileceği için kaçınılmalıdır.

 3. Subintimal balon büyükse damarda delinme olabilir. IVUS, subintimal balon boyutunu optimize etmenize yardımcı olur.

Adım 7, Bölüm 3 Antegrad Geçiş

Antegrad tekniğin en basit (ama en az güvenilir) şeklidir: retrograd tel distale kadar ilerletilir ve distal gerçek lümenin bir işaret veantegrad tel için bir hedef görevi görür.Bu tel, distal gerçek lümenlerin bulunduğu yerin sürekli görselleştirilmesine izin verir, kontrast enjeksiyonları olmadan ilerlene bilir. Öpüşme teli, tellerin uçları bir araya gelene kadar KTO'daki hem antegrad hem de retrograd tellerin manipülasyonunu gerektirir; antegrad tel daha sonra retrograd tel tarafına doğru distal gerçek lümen içine yapılan kanalı izler.

 

Adım 8, Teli Haricileştirme

Amaç

Retrograd kılavuz teli haricileştirme. Antegrad yönde balonlar ve stentler ilerletmek için ve sonrası güveli şekilde ekipmanları dışarı almak için retrograt telin haricileştirilmesi. Bu adım yalnızca KTO'nun retrograd yönde geçildiği durumlar için geçerlidir (retrograd gerçek lümen delinmesi ve ters CART). CTO'nun antegrad yönünde geçilirse, bu adıma gerek yoktur.

Nasıl Yapılır?

Retrograd kılavuz telin antegrad kılavuzuna girip girmemesine bağlı olarak retrograd tel haricileştirme için iki seçenek mevcuttur: (1) antegrad kılavuz kateterin tel ile geçilmesi. (2) Snare ile telin yakalanması.

Antegrad kılavuz katetere tel geçirilmesi; Bir kılavuz kateter uzantısı (GuideLiner veya Guidezilla gibi) antegrad kılavuz kateter aracılığıyla ilerletilir ise geçiş daha kolaylaştırılabilir.

A) The GuideLiner™-V3 uzatma kateteri. B) Guidion™ Flexible kılavuz uzatma kateteri C) Guidezilla™ kılavuz- uzatma kateteri.

Antegrad kılavuz katetere tel geçişi özellikle aşağıdaki durumlarda her zaman mümkün olmayabilir:

1. Aorto-ostial CTO'lar

2. Büyük damar kalibresi

3. Koaksiyel olmayan kılavuz konumlandırma.

 

 A Seçeneği: Retrograd Kılavuz Tel Antegrad Kılavuzu Katetere Girer  Antegrade kılavuz kateteri retrograd kılavuz tel ile geçmek bir kılavuz tel haricileştirmek için en basit tekniktir ve mümkün olduğunda ilk tercih olmalıdır.

 

 Retrograd kılavuz tel antegrad kılavuz katetere girdikten sonra, tel haricileştirmesi aşağıdaki gibi adım adım yapılır

1. Retrograd tel (CTO'yu geçen) antegrad kılavuzuna girdikten sonra, retrograd mikrokateterin antegrad kılavuz kateterine ilerlemesini kolaylaştırmak için telin yanındaki antegrad kılavuz telde balon şişirilir.

2. Retrograd kılavuz tel, tuzak balonu söndürüldükten sonra çıkarılırken, retrograd mikrokateter antegrad kılavuz kateter içinde kalır.

3. Dışsallaştırılacak tel (RG3 veya R350) mikrokateterden geçirilir ve itilir.

4. Antegrad Y-konnektörünün kılavuz kateterle bağlantısı açılır ve üzerine bir parmak yerleştirilir. Retrograd kılavuz telin parmağa dokunduğu hissedilene kadar tel itilir.

5. Kanamayı en aza indirmek için antegrad kılavuz milinin üzerine bir hemostat yerleştirildikten sonra, antegrad Y-konektörün içine künt uçlu iğne yerleştirilir ve retrograd kılavuz tel dışarı çıkarılır.

6. Antegrad Y-konnektörü, tazzikli yıkama yapılmadan kılavuz kateter göbeğine yeniden bağlanır (antegrad hidrolik diseksiyonu önlemek için)

7. Retrograd kılavuz tel, Y konektöründen 20-30 cm çıkana kadar itilir.

 8. Dışsallaştırılmış kılavuz telin ucu hasar görürse, balonların / stentlerin veya diğer ekipmanların yüklenmesini kolaylaştırmak için kesilebilir. Ancak bu işlem zarar vererek kılavuz tel bobininin çözülmesine neden olabilir.

 9. PCI sırasında dışsallaştırma telinin retrograd ucunu kaybetmesini önlemek için, dışsallaştırılmış telin (retrograd kılavuz) ucuna bir tork cihazı takılmalıdır, böylece retrograd mikrokateterden yanlışlıkla çekilmez.

Şekil; Vücudun dışındaki tel dışsallaştırma işleminin gösterimi; dışsallaştırma tek bir kılavuz kateter ile yapılır. RG3 dışsallaştırma teli, antegrad kılavuz kateter (siyah ok, panel A) (6 F) aracılığıyla dışsallaştırılmış. Dışsallaştırma teli, antegrad Y-konektörünün içine yerleştirilmiştir künt uçlu iğnenin (siyah ok, panel B) distal ucundan geçirilir. Y konnektörü antegrad kılavuz kateter ile yeniden bağladıktan sonra, kılavuz tel dışsallaştırması güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir (panel C). Dışsallaştırma telinin retrograd ucunu kaybetmemek için, retrograde tele (panel D) bir tork cihazı takılır.

B Seçeneği: Retrograd Kılavuz Teli Tuzak (snare) ile yakalamak. Antegrad kılavuz kateterin retrograd tel ile geçilmesi başarısız olursa, tel yakalama işlemi (sanre) yapılabilir. Retrograd mikrokateter lezyonu başarılı bir şekilde geçtiyse, bir dışsallaştırma teli (R350, RG3) içinden ilerleyebilir ve tuzağa düşürülebilir. Kısa kılavuz teller (180-190 cm), bağlantının ayrılması tehlikesi nedeniyle ve bu şekilde kollateral damar zedelenmesi veya tel kaybına neden olabilmesi sebebi ile bir uzatma teli vasıtası ile dışsallaştırılmamalıdır.

1. Tuzak (snare) hazırlığı.  Ticari olarak temin edilebilen tuzaklardan 27–45 veya 18–30 mm EN Snare, retrograd kılavuz telin yakalanmasını kolaylaştıran üç döngüye (loop) sahiptir ve Microvena Amplatz Goose Neck, microsnare ve Micro Elite Snare gibi tek döngülü tuzaklara (snare) göre daha avantajlıdırlar ve tercih edilmelidirler. Snare paketten çıkarılır, intoduserinin içine geri çekilir. Snare kılavuz kateteri içinden delivery sistemi ile yerleştirilir. Snare introdüseri Y konektöründen geçirerek antegrad kılavuz kateterin içine yerleştirilir (kanamayı en aza indirmek için C0-pilot veya Guardian kullanılabilir.) RCA ile snare kullanılacak ise JR4 kılavuz kateteri ostial RCA diseksiyonu için daha az risk oluşturduğundan, Amplatz kılavuz kateter yerine tercih edilir.
2. Tuzak antegrad kılavuz kateterden ilerletilir ve açılır.
3.  Retrograd kılavuz tel snare içinden ilerletilir. Mikrokateterin CTO segmentinden geçirilmesine bağlı olmakla birlikte mümkünse dışsallaştırmayı planladığınız kılavuz tel RG3 veya R350 olmalıdır. Bu tellerin radyoopak kısmı yakalanır, ardından antegrad kılavuz kateterin içine dikkatli bir şekilde çekilir.
4. Snare geri çekilerek retrograd kılavuz teli yakalanır.

 

Mikrokateteri CTO'dan ve aorttan ilerletmek mümkün değilse, standart 300 cm uzunluğunda bir telin seçilmesi gerekir. Kılavuz telin distal kısmının kırılmasını veya kopmasını önlemek dikkatli olunmalıdır. İdeal yakalama yeri, telin radyoopak kısmına hemen altıdır.

 Ne Ters Gidebilir ki?

 a. Retrograd telin distal esnek kısmının kesilmesi tel kırılmasına neden olabilir, ancak günümüzde kullanılan dışsallaştırma telleri (RG3 ve R350) ile bu pek olası değildir.

b. Yakalanan tel çözülebilir (bu nedenle sürekli floroskopik gözlem altında snare işlemi yapılmalıdır).

Ticari Bir Tuzak (snare) Yoksa Ne Yapmalısınız. Ticari bir snare mevcut değilse, ev yapımı bir snare (KAM-snare) oluşturulabilir. Bu bir kılavuz kateter uzantısının (ör guideliner) distal kısmında şişirilmiş bir balon tarafından sıkışan bir tel halka ile oluşurulur. KAM-snare, geleneksel bir anjiyoplasti balonunun monoray lümenine yerleştirilen bir kılavuz telden oluşur. Kılavuz telin distal ucu daha sonra bir döngü (panel A) olarak şekillendirilir. Balon ilmekli kılavuz teli, proksimal giriş bölgesinde bir kılavuz kateter uzantısına sokulur. Balon şişilir, kılavuz tel döngüsünün distal geri dönen ucunu kılavuz kateter uzantısı (panel B) içinde sıkışır. KAM tuzağı, Y konektörünün (B paneli) proksimal bölgesine yerleştirilir. Kılavuz telin dış proksimal ucunu iterek veya çekerek ayarlanır, KAM-snare çapı artar veya azalır.

 

 5. Retrograd kılavuz tel, antegrad kılavuz kateter  Y-konektöründen çıkana kadar retrograd mikrokateterden (snare üzerinde nazik çekiş uygularken) itilir.

Tel ucu deforme olursa, ekipmanın kılavuz telin dışsallaştırılmış kısmı üzerine yüklenmesini kolaylaştırmak için telin ucu kesilir. Telin distal ucun yanlışlıkla mikrokateterin içine kaymasını önlemek için telin retrograd tarafına bir tork cihazı takılır.

6. Anjiyoplasti ve stent için hazırlık.

 a. Mikrokateter CTO'ya distal olarak geri çekilir (ancak kollateral yaralanmayı önlemek için kollateral damar içinden geçen dışsallaştırılmış kılavuz telin bu kısmı mikrokateter içinde kalmaya devam eder). Retrograd mikrokateterin geri çekilmesi sırasında, donör kılavuz kateterin donör damara derin dalmasını ve diseksiyonunu önlemek için dikkat edilmelidir. b. Dışsallaştırılmış kılavuz telin proksimal ucuna bir torker veya hemostat takılır (telin yanlışlıkla mikrokatetere çekilme riskini azaltmak için)

7. Tel dışsallaştırmaya alternatifler.  Bazı durumlarda tel dışsallaştırması mümkün olmayabilir veya kaçınılmalıdır, örneğin: a. Tel, genellikle retrograd mikrokateterin ilerlemesini engelleyen kıvrımlı ve / veya kalsifiye retrograd seyir nedeniyle antegrad kılavuza kolayca ilerlemeyebilir. b. Retrograd ekipman iskemiye neden oluyor ve çıkarılması gerekiyor ise. Dışsallaştırmaya alternatifler arasında antegrad tel geçilmesi ve retrograd stent takılması bulunur.

Antegrad Tel Geçişi

Retrograd tel geçişinden sonra CTO PCI'yı tamamlamanın bir yolu, CTO boyunca bir lümen oluşturmak için retrograd kılavuz tel üzerinden ilerlemiş bir balon kullanarak CTO segmentinin balon anjiyoplastisini gerçekleştirmektir. Retrograd balon anjiyoplasti, retrograd telin aorta içine ilerletilmesi veya antegrad kılavuza telin aynı hizaya ilerletilmesiyle mümkünse 10-15 atm'de şişirilmiş bir antegrad balonla sıkıştırıla bilir ise kolaylaştırılabilir. Diğer destek teknikleri, retrograd telin antegrad kılavuza sabitlendiği ve retrograd kılavuzun küçük bir yan dalda bir balonu şişirerek donör damar ostiumuna demirlendiği çift balonlu ankraj tekniği gibi yöntemler ile ekipmanın retrograd ilerletilmesi için destek artırabilir.Retrograd geçişten sonra antegrad kablolamayı etkinleştirmek için kullanılan diğer stratejiler şunlardır:

1. Retrograd mikrokateterin antegrad kılavuz kateterin içine ilerletildiği, ardından retrograd kılavuz telin çıkarıldığı ve mikrokateterin antegrad tel ile entübasyonunun yapıldığı antegrad mikrokateter problama tekniği.

2. Retrograd mikrokateterin antegrad kılavuza yerleştirildiği ve antegrad kılavuz kateterin içine yerleştirilmiş bir antegrad kılavuz telin retrograd mikrokatetere yerleştirilmesine izin veren bir antegrad mikrokateter ile hizalandığı, antegrad kılavuz kateter veya CTO segmentinde konumlandırıldığı köprü veya buluşma yöntemi.

3. Tip-in tekniği; retrograd kılavuz tel üzerinde bir antegrad mikrokateter ilerletilir, bunu genellikle bir antegrad kılavuz telin yerleştirilmesi ve balon ve stentlerin antegrad geçilmesi izler. Bu, retrograd kılavuz tel dışsallaştırma ile karşılaştırıldığında kollateraler üzerinde daha az baskı oluşturur, ancak tel pozisyonunda kayıp meydana gelebilir.

 

Aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi; (A) Retrograd kılavuz tel ile geçiş denemeleri. (B) Bir antegrad mikrokateter, retrograd kılavuz tel üzerinde ilerletilir. (C) Antegrad mikrokateter, retrograd kılavuz tel üzerinden distal gerçek lümene doğru ilerletilir. (D) Retrograd tel antegrad mikrokateterden çıkarılır. (E) Antegrad mikrokateterden distal gerçek lümene yeni bir tel ilerletilir.

 

5. Telin dışsallaştırılması ve ardından üzerine bir antegrad telin yerleştirildiği bir mikrokateterin antegrad yerleştirilmesi. Tüm bu tekniklerin avantajı, retrograd geçişten sonra retrograd kılavuz teli ve balon manipülasyonlarını en aza indirmeleridir, ancak bir mikrokateterin tel ile geçilmesi zor olabilir. Ayrıca, tel dışsallaştırma, antegrade ekipman geçilmesi için daha kuvvetli bir destek sağlayabilir. Antegrad tel geçişinden sonra, balon ve stentle antegrad geçişi zor olabilir. Ters çapalama (antegrad telin retrograd bir balonun şişirilmesiyle sabitlenmesi), antegrad ekipman geçilmesi için güçlü bir yedek destek sağlayabilir.Bir antegrad tel, birden fazla retrograd balon şişirmesine rağmen CTO'yu geçemezse, (1) retrograd telin dışsallaştırılmas veya stentlerin retrograd geçilmesi gibi farklı stratejiler kullanılabilir.

Stentlerin Retrograd Geçilmesi

 Bu teknik, kollateral kollateral yaralanması, stent kaybı ve stent sıkışması için yüksek risk nedeniyle neredeyse hiç yapılmaz, ancak retrograd stent geçilmesi hem septal hem de epikardial kollateraller ile bildirilmiştir. Yaralanma ve stent sıkışması veya yerinden çıkma riskini en aza indirmek için kollateralin yeterli predilatasyonunu gerektirir.Müdahalenin tamamlanmasından sonra, herhangi bir komplikasyonun meydana gelmediğinden emin olmak için donör arter tekrar görüntülenir.

 

Adım 9, Kronik Total Oklüzyonun Tedavisi

Retrograd kılavuz tel başarılı bir şekilde dışsallaştırıldıktan sonra, hızlıca balon anjiyoplasti ve stent takılabilir, ardından dışsallaştırılmış kılavuz telin çıkarılır.

Balon Anjiyoplasti ve Stent Uygulaması 1. Harici kılavuz teli, cihazgeçişiniı kolaylaştırarak olağanüstü destek sağlar. 2. Antegrad balonun/kateterlerin ucunun aynı kılavuz tel üzerindeki retrograd mikrokateter/balonun ucuyla buluşmasına asla izin verilmemelidir, çünkü birbirine kenetlenme meydana gelebilir ve bu da çıkarılması için ameliyat gerektirebilecek ekipman sıkışmasına neden olabilir.

Adım 10,Dışlanmış Kılavuz Telin Çıkarılması

1. CTO'nun stentlenmesi tamamlandıktan sonra, retrograd tel güvenli bir şekilde çıkarılmalıdır.

2. Retrograd mikrokateter, dirençle karşılaşılmadığı sürece antegrad kılavuz katetere (yakın zamanda yerleştirilen stentler aracılığıyla geri ilerletilir.

3. Her iki kılavuz kateter de dıışarı çekilir (koroner ostiaya derin kılavuz kateter ilerlemesi riskini en aza indirmek için çünki potansiyel olarak diseksiyona neden olur). Antegrad kılavuz kateter, dışsallaştırılmış kılavuz teli itilerek devre dışı bırakılır.  Retrograd kılavuz, mikrokateteri sabitleyerek ve kılavuz geri çekilmesi için ray olarak kullanarak devre dışı bırakılır.

  4. Retrograd kılavuz tel çekilir, kılavuz kateterin ucunun konumuna dikkat edilerek (derin angajman ve koroner arter yaralanmasını önlemek için).

 5. Retrograd mikrokateter donör damara çekilir ve retrograd kılavuz tel kollateral damarda bırakılır.

6. Kollateral damarda herhangi bir yaralanma (rüptür delinmesi) meydana gelmediğinden emin olmak için retrograd kılavuz aracılığıyla kontrast enjekte edilir. Yaralanma tespit edilirse, mikrokateter (veya yeni bir mikrokateter), kollateral kanal perforasyonunu örtmek ve muhtemelen koileme  için retrograd kılavuz tel üzerinde yeniden ilerletilir.

7. Herhangi bir kollateral damarı yaralanması tespit edilmezse, özellikle kıvrımlı epikardiyal kollaterallerde, kanal yaralanması riskini en aza indirmek için mikrokateter ilerletilip yerleşildikten sonra kılavuz tel çıkarılır.

Ne Ters Gidebilir ki?

1. Kollateral diseksiyon: Bir kılavuz tel bir kollaterali geçtikten sonra, kollateral damar yaralanması riskini en aza indirmek için her zaman bir mikrokateter veya tel üstü bir balonla örtülmelidir.

2. Hedef damar ostiumunun diseksiyonu (dışsallaştırma sırasında kılavuz kateter hareketine dikkat edin; dışsallaştırılmış kılavuz tel çekilmek yerine itilmelidir).

3. Donör damar ostiumunun diseksiyonu. Retrograd mikrokateter ve teli çekerken retrograd kılavuz kateterin ostiumdan ayrılmasına özen gösterilmelidir.

4. Kollateral delinmesi veya yırtılması: Kollaterali geçme girişimleri sırasında, snare işlemi sırasında veya ekipman ilerletilmesi sırasında kollateral yaralanması meydana gelebilir.

 5. Ekipman sıkışması: Kateterin birbirine kenetlenmesi ve sıkışması riskini en aza indirmek için antegrad balon/stentler retrograd mikrokateter veya balon ile karşılamamalıdır. Mikrokateter ve balon yanlışlıkla birbirine kenetlenirse, mikrokateterin göbeği, ucunu antegrad kılavuza ilerlettikten sonra kesilebilir, daha sonra antegrad balon, mikrokateteri kollateralden çekerek dışarı çekilmelidir. Manevra sırasında balon ve mikrokateter ayrılmışsa, mikrokateter antegrad kılavuz kateterde 3 mm lik komplian bir balonla sıkıştırılmalı ve kılavuz dışarı çekilerek mikrokateter dolaşımdan uzaklaştırılmalıdır.

 

Bazı CTO'lar sadece retrograd geçiş kullanılarak yaklaşılabilir. Komplikasyonları ayrıntılı olarak açıklandığı gibi, periprosedürel miyokard enfarktüsü,perforasyon ve tamponad ve potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyon olan donör damar yaralanması gibi komplikasyonlar olarak antegrad yaklaşıma oranla daha yüksek bir risk taşımaktadır. Retrograd yaklaşımın kullanımı bağımsız olarak periprosedürel komplikasyon riskinin artmasıyla ilişkilidir ve PROGRESS-CTO Komplikasyon skorunun bir parçasıdır. Bu nedenle, retrograd yaklaşım dikkatli ve titizlikle kullanılmalıdır. Retrograd CTO PCI uygulayan operatörler, ortaya çıkabilecek komplikasyonlarla başa çıkmak için gerekli becerilere sahip olmalıdırlar.