Şüpheli Sol Taraflı Doğal Kapak Endokarditi Olan Erişkinlerde Klinik Bulgular ve Değerlendirme

GİRİŞ

Enfektif endokardit (EE), kalbin endokardiyal yüzeyinin enfeksiyonunu ifade eder; genellikle bir veya birden fazla kalp kapağının ya da intrakardiyak bir cihazın enfeksiyonu anlamına gelir.

RİSK FAKTÖRLERİ

Doğal kapak enfektif endokarditi (EE) için risk faktörleri, kalple ilgili faktörler (önceden EE öyküsü, önceden var olan kapak hastalığı veya doğumsal kalp hastalığı), altta yatan durumlar (örneğin intravenöz ilaç kullanımı, kalpte yerleşik cihaz veya kateter, immünsüpresyon) veya yakın dönemde geçirilen dental ya da cerrahi işlemleri içerir.

Enfektif endokardit gelişimini kolaylaştıran çeşitli faktörler aşağıdaki bölümlerde açıklanmıştır:

Hasta Faktörleri

60 yaş üzeri olmak — ABD ve Avrupa'daki EE vakalarının yarısından fazlası 60 yaş üzerindeki hastalarda görülmektedir; medyan yaş son 40 yılda düzenli olarak artmıştır. Bu artışın iki nedeni vardır: romatizmal kalp hastalığının EE için bir risk faktörü olarak öneminin azalması ve yaşlı nüfus oranının artması. Yaşlı bireylerde dejeneratif kapak hastalığı ve kapak replasman ihtiyacı daha yaygındır; bu durumlar EE riskini artırır.

Erkek cinsiyet — EE vakalarının çoğunda erkekler baskındır; erkek/kadın oranı 3:2 ile 9:1 arasında değişmektedir.

Enjeksiyon yoluyla ilaç kullanımı — Bu kullanım cilt florası, ağız florası veya kullanılan maddeyle bulaşan organizmalar yoluyla kan yoluyla yayılım riski taşır. Bazı yasa dışı maddeler kapak endotelinde hasara neden olabilir ve bu durum enfeksiyona zemin hazırlar.

Kötü ağız hijyeni veya diş enfeksiyonu — Kötü ağız hijyeni veya diş enfeksiyonları ağız florasına bağlı EE riskini artırır. Rutin diş temizliği bir risk değildir; ancak diş eti, diş kök ucu veya ağız mukozasında işlem içeren diş tedavileri riski artırır.

Bazı çalışmalar, diş hijyeninin EE riski ile ilişkili olabileceğini göstermiştir. Örneğin, oral streptokoklara bağlı EE gelişen hastaların kürdan, diş ipi, su jeti veya arayüz fırçası kullanma oranı daha yüksekken, yemek sonrası diş fırçalama oranları daha düşüktür.

Eşlik Eden Hastalıklar

Yapısal kalp hastalığı — EE gelişen hastaların yaklaşık %75’inde önceden mevcut bir yapısal kalp anormalliği vardır. Danimarka'daki bir çalışmada hipertrofik kardiyomiyopatili hastalarda EE riski genel popülasyona göre yüksekti ancak protez kapaklı hastalara göre daha düşüktü.

Kapak hastalığı — Romatizmal kalp hastalığı, mitral kapak prolapsusu (genellikle mitral yetmezlik eşliğinde), aort kapak hastalıkları EE riskini artırır. 1938–1967 yılları arasında EE vakalarının %39'unda romatizmal kalp hastalığı varken, 1980–1984 arasında bu oran %6’ya düşmüştür.

Mitral kapak prolapsusu ve eşlik eden yetmezlik varsa EE riski normal mitral kapağa göre 5–8 kat fazladır. Aort kapak hastalığı (skleroz, stenoz ve/veya yetmezlik) EE vakalarının %12–30’unda görülür.

Doğumsal kalp hastalığı — EE’ye zemin hazırlayan doğumsal kalp lezyonları arasında aort stenozu, biküspid aort kapağı, pulmoner stenoz, ventriküler septal defekt (VSD), patent duktus arteriozus, aort koarktasyonu ve Fallot tetralojisi bulunur.

VSD veya aort stenozlu hastalarda EE insidansı daha yüksektir. Pulmoner stenozlu hastalarda EE oranı oldukça düşüktür.

Önceden EE geçirme öyküsü — Önceden EE geçirmiş olmak, tekrar EE gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. Nüks oranı %2.5 ila %9 arasında değişmektedir.

Yerleşik damar içi cihazlar — Kateter varlığı veya invaziv damar içi işlemler, sağlık hizmetine bağlı EE gelişimine yol açabilir. Bir kohortta EE vakalarının %23’ü sağlık hizmetine bağlı enfeksiyonlardı.

Kalp pili veya implante edilebilir cihazlar — Bu tür cihazların enfekte olması EE gelişimine yol açabilir.

Kronik hemodiyaliz — Hemodiyaliz hastalarında damar içi girişimler, kapak kireçlenmesi ve immün baskılanma nedeniyle EE riski yüksektir. Bu hastalarda EE insidansı 100.000 hasta-yıl başına 308 olarak tahmin edilmiştir.

HIV enfeksiyonu — Enjeksiyon yoluyla ilaç kullanan HIV pozitif bireylerde EE riski artmış olabilir. Salmonella ve Listeria gibi alışılmadık organizmalar HIV pozitif bireylerde EE’ye neden olabilir.

Kalp cerrahisi — Açık kalp ameliyatlarından sonra nontüberküloz mikobakterilere (özellikle Mycobacterium chimaera) bağlı nozokomiyal EE gelişebilir. Bu durum ısıtma-soğutma cihazlarına bağlanmıştır.

MİKROBİYOLOJİ

Doğal Kapak Endokarditine Neden Olan Etkenler

Dünyada EE’nin en yaygın nedenleri stafilokoklar, streptokoklar ve enterokoklardır. ABD ve gelişmiş ülkelerde en sık neden Staphylococcus aureus’tur. Stafilokoklar genellikle sağlık hizmetine bağlı, streptokoklar ise toplum kökenli EE’ye neden olur.

2781 hastalık büyük bir seride patojen dağılımı şu şekildedir:

• S. aureus – %31
• Viridans grup streptokoklar – %17
• Enterokoklar – %11
• Koagülaz-negatif stafilokoklar – %11
• Streptococcus bovis – %7
• Diğer streptokoklar – %5
• Mantarlar – %2
• HACEK dışı gram-negatif bakteriler – %2
• HACEK – %2
• Kültür-negatif EE – %8
• Polimikrobiyal – %1
• Diğer – %3

Streptokoklar

Viridans grup streptokoklara bağlı bakteriyemide EE riski yüksektir. Streptococcus mutans, S. gordonii, S. sanguinis gibi türler yüksek risk taşır. Nutritionally variant streptokoklar (örn. Abiotrophia, Granulicatella) EE’nin küçük bir kısmını oluşturur.

Gram-negatif Enfeksiyonlar

HACEK organizmaları nadir ancak önemli EE etkenleridir. Genç hastalarda, protez kapaklı bireylerde ve iyi prognozlu vakalarda görülür.

• Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella grubu bakteriler HACEK kapsamındadır.

Diğer gram-negatif bakteriler (örn. E. coli, Klebsiella) daha az yapışkan oldukları için EE’ye nadir neden olur. Ancak özellikle kalp cihazı taşıyan ya da sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon geçiren bireylerde dikkat edilmelidir.

Diğer Özel Durumlar

• Brucella, endemik bölgelerde önemli bir EE nedenidir.
• Kolon kanseri veya inflamatuvar bağırsak hastalığı olan bireylerde S. bovis ile ilişkili EE gelişebilir.

KLİNİK BULGULAR

Enfektif endokardit (EE) çok çeşitli klinik bulgularla ortaya çıkabilir; akut, hızla ilerleyen bir enfeksiyon şeklinde veya düşük dereceli ateş ve özgül olmayan semptomlarla seyreden subakut ya da kronik bir hastalık olarak görülebilir.

Semptomlar ve Bulgular

● Semptomlar – Ateş, EE'nin en yaygın semptomudur (%90’a kadar); genellikle titreme, iştahsızlık ve kilo kaybı ile birlikte görülür. Ateşin seyri ve şiddeti tanıda belirleyici değildir. Ateş olmasa da EE’li hastalarda genellikle sürekli bakteriyemi bulunur. Diğer sık görülen semptomlar: halsizlik, baş ağrısı, kas ağrısı, eklem ağrısı, gece terlemesi, karın ağrısı ve nefes darlığıdır. Diş enfeksiyonu ile ilişkili EE’de diş ağrısı veya ilgili belirtiler görülebilir.

● Bulgular – Yeni başlayan ya da değişen kalp üfürümü hastaların yaklaşık %85’inde görülür. Destekleyici bulgular arasında splenomegali (dalak büyümesi) ve peteşi veya tırnak altı hemorajiler (splinter hemoraji) gibi deri belirtileri bulunur:

• Peteşiler %20–40 hastada görülür; genellikle ekstremitelerdeki ciltte veya damakta ya da konjonktivada yerleşebilir. 
• Splinter hemorajiler tırnak yatağında doğrusal, kızıl-kahverengi, solmayan lezyonlardır.

Ancak bu bulgular EE’ye özgü değildir; sağlıklı bireylerde de görülebilir.

EE’yi Güçlü Şekilde Düşündüren Nadir Bulgular

• Janeway lezyonları – Avuç içi ve ayak tabanlarında ağrısız, eritemli maküllerdir.
• Osler nodülleri – Parmak uçlarında ya da ayak parmaklarında ağrılı, morumsu nodüllerdir; thenar/hipotenar bölgede de olabilir.
• Roth lekeleri – Retina üzerinde soluk merkezli, hemorajik, eksüdatif lezyonlardır.

Janeway lezyonları genellikle akut EE’de görülür ve mikroskobik apseyi yansıtır.

Osler nodülleri ve Roth lekeleri, immün kompleks vaskülitini gösterir ve subakut seyirli EE'de daha yaygındır. Roth lekeleri hastaların yaklaşık %2’sinde görülür. Osler nodülleri antibiyotik öncesi dönemde yaygınken günümüzde nadirdir.

Komplikasyonlarla Ortaya Çıkma

EE'nin komplikasyonlarına ait belirtiler hastalığın ilk bulgusu olabilir veya hastalık sürecinde gelişebilir:

• Kardiyak komplikasyonlar (%50’ye kadar): Kapak yetersizliği, kalp yetersizliği, ileti bozuklukları. Yeni başlayan kapak yetersizliğinde veya mitral prolapsus + korda kopmasında ateş olmasa bile EE düşünülmelidir.
• Nörolojik komplikasyonlar (%40’a kadar): Embolik inme, beyin kanaması, beyin apsesi vb.
• Septik emboliler (%25’e kadar): Böbrek, dalak ve diğer organ enfarktüsleri; sağ taraflı EE’de septik pulmoner emboliler görülebilir.
• Metastatik enfeksiyonlar: Vertebra osteomiyeliti, septik artrit, dalak/psoas apsesi.
• Sistemik immün reaksiyonlar: Glomerülonefrit gibi.

Tüm bu komplikasyonlar için ayrıntılı ilk değerlendirme ve düzenli takip muayeneleri gerekir.

Laboratuvar ve EKG Bulguları

• Laboratuvar bulguları spesifik değildir: artmış eritrosit sedimentasyon hızı, CRP, normokrom-normositik anemi, pozitif romatoid faktör.
• Diğer bulgular: hiperglobulinemi, kriyoglobulinemi, immün kompleksler, hipokomplementemi, yalancı pozitif sifiliz serolojileri.
• İdrar tahlili: mikroskopik hematüri, proteinüri, piyüri.
• EE’ye bağlı immün kompleks glomerülonefriti: AKI, hematüri, proteinüri, eritrosit silendirleri, düşük kompleman, kriyoglobulinemi.
• EKG: Yeni gelişen ileti bozuklukları (AV blok, dal bloğu), paravalvüler enfeksiyonu düşündürür.

DEĞERLENDİRME

EE Ne Zaman Düşünülmeli?

• Endokardit eğilimli bir organizmaya bağlı bakteriyemide
• Ateşle birlikte varsa
• Kalp hastalığı öyküsü, intravenöz ilaç kullanımı, yerleşik cihaz, immünsüpresyon, yakın tarihli diş/cerrahi işlemler durumunda

Öykü ve Fizik Muayene

• Semptomların niteliği ve süresi değerlendirilmelidir.
• Kalp oskültasyonu ve EE’ye özgü fizik muayene bulguları aranmalıdır.
• Risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklar gözden geçirilmelidir.

Kan Kültürü Alımı

• Antibiyotik öncesi en az iki farklı damar bölgesinden kan kültürü alınmalıdır.
• Özellikle cilt florası veya nadir mikroorganizmalar varsa en az 3 set kültür tercih edilir.
• Takip kültürleri tedaviden 24–72 saat sonra alınır, bakteriyemi geçene dek 1–3 günde bir tekrarlanır.

Kültür Alımı Detayları:

• Set sayısı: 3 set (%96–98 bakteriyemi saptar)
• Zamanlama: Ateşli anı beklemek gerekmez, günün herhangi bir saatinde alınabilir.
• Hacim: Her set için 20 mL (10 mL aerobik + 10 mL anaerobik)

Yorumlama

• Pozitifleşme süresi: Çoğu etken 48 saatte, HACEK üyeleri 5 güne kadar saptanır.
• Tipik organizmalar: S. aureus, S. lugdunensis, E. faecalis, viridans grubu streptokoklar, Granulicatella, Abiotrophia, Gemella, HACEK grubu.
• Protez materyalde: Koagülaz-negatif stafilokoklar, Corynebacterium, Serratia, Pseudomonas, Candida spp., Cutibacterium acnes gibi mikroorganizmalar da dikkate alınmalıdır.
• Kontaminasyonla ayırımı: Aynı organizmanın birden fazla kültürde üremesi enfeksiyonu düşündürür.

KARDİYAK GÖRÜNTÜLEME

Ekokardiyografi: İlk Tercih

• Tüm şüpheli EE hastalarında tanı şüphesi oluşur oluşmaz yapılmalıdır.
• Örneğin; vertebra osteomiyeliti gibi uzun tedavi gerektiren durumlarda bile vejetasyon varlığı izlem açısından önemlidir.

TTE mi, TEE mi?

• Genellikle transtorasik ekokardiyografi (TTE) ilk tercih edilir.
• Ancak transözofageal ekokardiyografi (TEE) daha hassastır ve komplikasyonları saptamada daha iyidir.
• Önceden kapak hastalığı olanlarda, TTE penceresi zayıfsa (obezite, göğüs duvarı deformitesi, MV) doğrudan TEE yapılması önerilir

Tanı Kapsamı –

Ekokardiyografi, vejetasyon veya apse varlığında enfektif endokardit (EE) için pozitif kabul edilir. İntrakardiyak fistül ve kapakçık yaprakçığında perforasyon gibi diğer bulgular da EE’yi yansıtır; ancak transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile doğrulanmaları daha zordur.

Ekokardiyografi ayrıca kapak fonksiyon bozukluğunu değerlendirme, kapak lezyonunun hemodinamik şiddetini belirleme, ventriküler fonksiyonun değerlendirilmesi ve şantlar gibi ilişkili anormalliklerin tespiti açısından da faydalıdır. Ek olarak, ekokardiyografi, kalıcı veya tekrarlayan bakteriyemi ya da diğer klinik kötüleşme durumlarında takip değerlendirmesi için önemli bir araçtır.

Duyarlılık ve özgüllük –

TTE'nin duyarlılığı sınırlıdır (%75'e kadar); özgüllüğü ise %100'e yaklaşır. Vejetasyonlar küçükse ve/veya embolize olmuşsa yalancı negatif sonuçlar alınabilir. Bu nedenle, TTE’de vejetasyon görülmemesi EE tanısını dışlamaz. Ancak normal kapak morfolojisi ve fonksiyonu, EE olasılığını büyük ölçüde azaltır. Bir çalışmada, şüpheli EE’si olan 134 hastanın %96’sında, TTE’de normal kapak ve vejetasyon olmaması durumunda TEE (transözofageal ekokardiyografi) de negatiftir.

TEE (Transözofageal Ekokardiyografi)

Tanı kapsamı –
Vejetasyonların saptanmasına ek olarak, kapak fonksiyon bozukluğunun şiddetini değerlendirme, sol ve sağ ventrikül sistolik fonksiyonunun değerlendirilmesi, pulmoner basınçların tahmini ve endokardite bağlı komplikasyonların saptanması mümkündür.

Endikasyonlar –
Aşağıdaki durumlarda TEE endikedir:

• TTE’de EE’ye dair bulgu olmaması ya da TTE’nin teknik olarak yetersiz olması, ancak EE şüphesinin sürmesi (özellikle S. aureus gibi EE'ye neden olan organizmaların neden olduğu bakteriyemi veya birçok minör kriter varlığı).
• TTE’de kapak vejetasyonu olup, paravalvüler apse gibi intrakardiyak komplikasyon şüphesi varsa (risk faktörleri: EKG'de yeni ileti gecikmesi, aort kapak endokarditi, uygun antibiyotik tedavisine rağmen devam eden ateş veya bakteriyemi).
• TTE ile saptanan vejetasyonla birlikte ciddi kapak yetersizliği varlığı – cerrahi gerekliliği belirlemek için.

Duyarlılık ve özgüllük –
TEE, kapak vejetasyonlarının saptanmasında %90’dan fazla duyarlılığa sahiptir. Apse, kapak perforasyonu, aort psödoanevrizması veya intrakardiyak fistül gibi komplikasyonların saptanmasında TTE'den üstündür. Bu nedenle, tanı TTE ile konulmuş olsa bile çoğu durumda TEE faydalıdır. Ancak, TEE’nin özgüllüğü %100 değildir; kalp tümörleri, mural trombüsler veya aort kapakta fibröz yapılarla yalancı pozitif sonuçlar olabilir.

Negatif Ekokardiyografi, Ancak Klinik Şüphe Devam Ediyorsa

TEE negatif olsa bile yüksek klinik şüphe (örneğin: yüksek riskli hasta, kalıcı bakteriyemi veya ateş) varsa, yaklaşık bir hafta sonra TEE tekrarlanmalıdır. Ayrıca, ilk TEE pozitifse ve yeni bir intrakardiyak komplikasyondan şüpheleniliyorsa tekrar TEE yapılmalıdır.

TTE ve TEE tanı koydurucu değilse şu görüntüleme yöntemleri düşünülmelidir:

Yeni Görüntüleme Yöntemleri

Kardiyak BT (BT anjiyografi)

• TEE ile gösterilemeyen komplikasyonlarda ve/veya cerrahi planlamada kullanılabilir.
• Vejetasyonlar için TEE'den daha az duyarlıdır ancak paravalvüler apse ve psödoanevrizma saptamada daha duyarlıdır.
• TEE’nin artefaktlarla sınırlı olduğu durumlarda daha bilgilendirici olabilir.

FDG PET/BT

• Doğal ve protez kapaklarda enfeksiyonları ve ekstrakardiyak enfeksiyon bölgelerini tanımlar.
• Doğal kapakta duyarlılığı düşüktür (fibrozis nedeniyle), protez kapakta daha yüksektir (enflamasyon nedeniyle).

Veriler:

• 13 çalışmayı içeren bir meta-analizde, FDG PET/BT'nin EE tanısındaki duyarlılığı %77, özgüllüğü %78.
• 70 hastalık bir çalışmada, FDG PET/BT yönetimi %31 oranında değiştirdi.
• Kesin EE olgularında FDG PET/BT ile ekstrakardiyak enfeksiyon odağı %40-60 hastada bulundu.

Beyin Görüntüleme

Nörolojik bulgu varsa:

• Baş ağrısı, fokal nörolojik defisit ya da meninks bulgusu olanlarda beyin MRG yapılmalıdır. Bu görüntüleme, mikotik anevrizma veya SSS kanaması gibi komplikasyonları ortaya koyar.

Nörolojik bulgu yoksa:

• Rutin beyin görüntülemesi gerekmez. Çoğu lezyon küçük, iskemiktir ve tedavi kararlarını etkilemez.
• Ancak bazı durumlarda beyin MRG'si faydalı olabilir:
  • Tanı kriterlerini karşılamayan şüpheli olgular (erken beyin MRG, olguların 1/3’ünde sınıflamayı “kesin” ya da “olası”ya yükseltti).
  • Cerrahi planlanan hastalar – >2100 hastalık bir meta-analizde, hastaların yarısından fazlasında beyin MRG’de akut iskemik lezyon/mikrokanama vardı; bu bulgular, %19 hastada yeni cerrahi endikasyonu oluşturdu.

Ek Radyolojik Görüntüleme ve Değerlendirmeler

• Toraks BT: Septik pulmoner emboli, infiltrat, kalp yetmezliği değerlendirilir.
• Abdomen/pelvis BT: Splenik enfarktüs, renal enfarktüs, psoas apsesi gibi metastatik enfeksiyon odakları için.
• Diş değerlendirmesi: Periodontal iltihap, diş çevresinde cepler ve pulpa enfeksiyonlarına neden olabilecek çürükler tespit edilmelidir. Tüm aktif enfeksiyonlar tedavi edilmelidir. Günlük ağız hijyeni ve düzenli diş kontrolleri hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.

Eksize Edilen Kapakta Değerlendirme

EE tanısı patolojik kriterlerle konulabilir: mikroorganizmaların gösterilmesi veya aktif endokardit histopatolojisi. Eksize edilen kapakta kültür, boyama, immünolojik testler, PCR gibi moleküler testler faydalı olabilir. Ancak klinik şüphe yoksa rutin olarak önerilmez, çünkü yalancı pozitiflik riski vardır. 1030 kapakla yapılan bir çalışmada, Duke kriterlerini karşılayanlarda kültür pozitifliği %39, diğerlerinde %28 idi.

EE Tanısı Koyma

EE tanısı, klinik bulgular, kan kültürleri (veya diğer mikrobiyolojik veriler) ve kardiyak görüntüleme bulgularına dayanır. Gerekli kriterler:

1. Enfekte etkenin kültür, seroloji veya moleküler testle gösterilmesi
2. Vejetasyon, paravalvüler apse veya yapısal komplikasyonun kardiyak görüntüleme ile saptanması

2023 Duke-ISCVID kriterleri, EE tanısı için güncel kabul edilen sistemdir (2000’deki modifiye Duke kriterlerinin güncellenmiş halidir).

Enfektif Endokardit Tanı Tablosu (2023 Duke-ISCVID Kriterleri) Tablo A

CIED; Kardiyak implante edilen elektronik cihaz

*Mikroorganizma tanımlaması için kullanılan araçlar arasında kültür, boyama, immünolojik teknikler, PCR veya amplikon (16S, 18S, internal transcribed spacer) dizileme, metagenomik (shotgun) dizileme ya da taze veya parafinlenmiş doku üzerinde in situ hibridizasyon gibi diğer nükleik asit temelli testler yer alır. Moleküler teknikler ve doku boyamaları (Gram boyası, diastaz ile Periyodik Asit-Schiff [PAS-D], Grocott ya da Warthin-Starry, Steiner veya Dieterle gibi gümüş boyaları) özellikle daha önce enfektif endokardit (EE) geçirmiş hastalarda dikkatli bir şekilde yorumlanmalıdır; bu tür testler başarılı tedaviden sonra uzun süre pozitif kalabilir. Doku örneği alınmadan önce uygulanan antibiyotik tedavisi mikroorganizmanın morfolojisini ve boyanma özelliklerini değiştirebilir. Testin özgüllüğü birçok faktörden etkilenir ve yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir. Test sonuçları, aktif endokardite ait klinik ve histolojik kanıtlarla birlikte değerlendirilmelidir. Bir kapak veya tel örneğinde PCR ile yalnızca bir cilt bakterisinin saptanması, başka klinik kanıtlar olmadan tek başına anlamlı kabul edilmemelidir.

**Aktif endokardit, vejetasyonlar, kapakçık (leaflet) yıkımı veya etraf dokuda (native ya da protez kapaklara ait) dokularda farklı derecelerde inflamatuar hücre infiltrasyonu ve iyileşme bulgularının görülmesi durumudur. Birçok örnek, bu özelliklerin bir karışımını gösterir.

***Akut endokardit, vejetasyonlar veya kalp/aort dokularında (native ya da protez kapaklara ait) anlamlı bir iyileşme veya organizasyonel değişiklik olmaksızın aktif inflamasyonun bulunduğu durumu ifade eder.

****Subakut/kronik endokardit, vejetasyonlar veya kalp/aort dokularında (native ya da protez kapaklara ait) iyileşme ya da iyileşme girişimi, olgunlaşan granülasyon dokusu ve fibrozis ile birlikte değişen derecelerde mononükleer hücre infiltrasyonu ve/veya kalsifikasyonun bulunduğu durumu ifade eder. Kalsifikasyon, hasar görmüş dokuda vejetasyonlarda hızla gelişebilir veya başlangıçta enfektif endokardite zemin hazırlayan kapak hastalığının bir parçası olabilir.

***** Belirtileri ve semptomları açıklayan kesin alternatif tanı, mikrobiyolojik ya da mikrobiyolojik olmayan nedenlerden oluşur.Kesin alternatif mikrobiyolojik tanı şunları içerir:
a) Tipik olmayan bir enfektif endokardit (EE) etkeni ile gelişen kan dolaşımı enfeksiyonu için tanımlanabilir bir kaynak bulunması,
b) Kan dolaşımı enfeksiyonunun hızla düzelmesi,
c) Kardiyak görüntülemede EE lehine bir bulgunun olmaması.

Kesin alternatif mikrobiyolojik olmayan tanı şunları içerir:
a) Kardiyak görüntüleme bulgularını açıklayan EE dışı bir nedenin varlığı (örneğin, marantik veya bakteriyel olmayan trombotik endokardit),
b) EE’ye ait mikrobiyolojik kanıtların bulunmaması.

Enfektif Endokardit Tanı Tablosu (2023 Duke-ISCVID Kriterleri) Tablo B

I. Majör Kriterler

A. Mikrobiyolojik Kriterler

B. Görüntüleme Kriterleri

C. Cerrahi Kriter

II. Minör Kriterler

CIED; Kardiyak implante edilen elektronik cihaz

* Sıkça EE yapan mikrorganizmalar aşağıda sıralanmıştır

• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus lugdunensis
• Enterococcus faecalis
• S. pneumoniae ve S. pyogenes dışında tüm streptokokal türler
• Granulicatella ve Abiotrophia spp
• Gemella spp
• HACEK gurubu mikrorganizmalar ( Haemophilus spp, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis , Eikenella corrodens, ve Kingella kingae )

**  Kan kültürü seti, aynı anda alınan 1 aerob ve 1 anaerob şişeden oluşan bir çifti ifade eder. Pozitif kan kültürü seti, bu şişelerden en az birinde mikrobiyal üreme saptanması durumudur. Şüpheli enfektif endokardit (EE) değerlendirmesinde, mümkün olduğunda farklı venipunktur (damar delme) bölgelerinden kan kültürü alınması şiddetle önerilir.

Δ Amplicon (16S or 18S) veya metagenomic (shotgun) sekanslama.
◊ Veya alternatif metod ile eşdeğer titer elde edilen metod 
§ Vejetasyon, kapakta (veya başka bir kardiyak dokuda, endovasküler CIED’de ya da başka bir implante materyalde) alternatif anatomik bir açıklama olmaksızın görülen salınım yapan intrakardiyak kitleyi ifade eder.

¥ Kapak/leaflet perforasyonu, kapak endokard dokusunun bütünlüğünün bozulması (kesintiye uğraması) anlamına gelir.

‡ Kapak/leaflet anevrizması, kapak dokusunun keseleşmiş dışa doğru balonlaşması ile birlikte uzaması anlamına gelir.

† Apse, perivalvüler (veya perigreft) yumuşak doku lezyonunu ifade eder ve değişken derecelerde organize koleksiyona dönüşebilir.

*** Psödoanevrizma, kardiyovasküler lümenle iletişimde olan perivalvüler boşluğu ifade eder.

¶¶ İntrakardiyak fistül, iki komşu kalp boşluğu arasında perforasyon yoluyla gelişen bağlantıyı ifade eder.

ΔΔ PVE (protez kapak endokarditi) için anormal FDG-PET metabolik aktivitesi (cerrahi implantasyondan en az 3 ay sonra yapılmalıdır); yoğun, fokal/multifokal ya da heterojen FDG tutulumu paterniyle tanımlanır.
NVE (doğal kapak endokarditi) ve kardiyak cihaz elektrotları için anormal metabolik aktivite, herhangi bir anormal tutulum paternidir.
Bazı protez kapaklar kendiliğinden patolojik olmayan FDG tutulumu gösterebilir; intrakardiyak enfeksiyon bulgusu olmaksızın yalnızca FDG-PET pozitif jeneratör cebinin pozitif olması majör kriter sayılmaz.

◊◊ Cerrahi kriterin dahil edilmesi, uygun örneklerin histopatolojik ve mikrobiyolojik incelemeler için gönderilmemesini haklı çıkarmaz.

§§ Protez kapak veya önceden kapak tamiri (açık kalp cerrahisi veya transkateter yöntemle) durumudur.

¥¥ Konjenital kalp hastalıkları, şu durumları içerir:

µ Siyanozla seyreden KKH (Fallot tetralojisi, univentriküler kalp, tam transpozisyon, truncus arteriozus, hipoplastik sol kalp sendromu);,Endokardiyal yastık defektleri,Ventriküler septal defekt; Sol taraflı lezyonlar (biküspid aort kapağı; aort stenozu ve yetmezliği; mitral kapak prolapsusu; mitral stenoz ve yetmezliği); Sağ taraflı lezyonlar (Ebstein anomalisi, pulmoner kapak anomalileri, konjenital triküspit kapak hastalıkları); Patent duktus arteriozus;onarımlı ya da onarılmamış diğer konjenital anomaliler.

‡‡ İmmün kompleks aracılı glomerülonefrit şu şekilde tanımlanır:

• Açıklanamayan akut böbrek hasarı (AKI) veya akut üzerine gelişen kronik böbrek hasarı ile birlikte aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin bulunması: hematüri, proteinüri, idrar sedimenti incelemesinde hücresel silendirler veya dolaşımda immün kompleksler;
• ya da Böbrek biyopsisinin immün kompleks aracılı renal hastalıkla uyumlu olması.

AKI (Akut Böbrek Hasarı): Açıklanamayan şekilde tahmini glomerüler filtrasyon hızının (eGFR) <60 mL/dk/1.73 m²'ye düşmesi. Akut üzerine kronik böbrek hasarı: Fonksiyon düzeyinde en az bir basamak azalma (örneğin “orta derecede azalmış”tan “şiddetli azalmış”a, ya da “şiddetli azalmış”tan “böbrek yetmezliği”ne düşüş).

eGFR yorum aralıkları:

†† Bu madde, genellikle kan kültürlerini kontamine eden veya nadiren enfektif endokardit etkeni olan mikroorganizmalar için tek pozitif kan kültürü ya da sekans temelli testleri hariç tutar.

2023 Duke-ISCVID Kriterleri

2023 Duke-ISCVID kriterleri, 2000 yılında güncellenmiş Duke kriterlerinden [50,51] türetilmiştir [49]. 2023 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) Enfektif Endokardit Kılavuzu da benzer şekilde güncellenmiş bir tanı şeması sunar [2].
Bu kriterler klinik yargıyla birlikte tanı rehberi olarak kullanılmalı ve enfektif endokardit (EE) için öntest olasılığı bağlamında yorumlanmalıdır.

EE Tanımları

Kesin EE (Definite IE)

Aşağıdaki patolojik (mikrobiyolojik veya histopatolojik) veya klinik kriterlerin karşılanmasıyla tanı konur. Şüpheli EE hastalarının çoğu patolojik kriterleri karşılamaz ve tanı çoğunlukla klinik özelliklere dayanır.

Patolojik kriterler:

• Mikrobiyolojik:
  • Vejetasyonda,
  • Kardiyak dokuda,
  • Çıkarılmış protez kapak/çevresinde,
  • Asendan aort greftinde (kapak tutulumu ile birlikte),
  • Kalp içi implant (CIED),
  • Emboliden mikroorganizma izolasyonu.
• Histopatolojik:
  • Yukarıdaki örneklerde aktif endokardit bulgularının saptanması.

Klinik kriterler:

• 2 majör klinik kriter veya
• 1 majör + 3 minör klinik kriter veya
• 5 minör klinik kriter.

Olası EE (Possible IE)

• 1 majör + 1 minör klinik kriter veya
• 3 minör klinik kriter ile tanımlanır.

Reddedilen EE (Rejected IE)

Aşağıdaki durumlardan biri varsa tanı dışlanır:

• Belirtileri açıklayan başka bir tanı varsa,
• Antibiyotik tedavisine rağmen nüks yoksa (<4 gün),
• Cerrahi/otopsi sonrası patolojik EE kanıtı yoksa,
• Olası veya kesin EE kriterleri karşılanmıyorsa.

Klinik Kriterler

Majör Kriterler:

Mikrobiyolojik:

• EE’ye sık neden olan mikroorganizmaların ≥2 ayrı kültürde izolasyonu.
• Nadir EE etkenlerinin ≥3 ayrı kültürde izolasyonu.
• Pozitif PCR: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Tropheryma whipplei.
• C. burnetii IgG >1:800 veya tek pozitif kan kültürü.
• Bartonella IgG ≥1:800.

Görüntüleme:

• Ekokardiyografi/kardiyak BT: vejetasyon, kapak perforasyonu, anevrizma, apse, fistül.
• Yeni belirgin kapak yetersizliği.
• Protez kapağın kısmi ayrılması.
• [¹⁸F]-FDG PET/BT: Anormal metabolik aktivite (protez, greft, cihaz vb.).

Cerrahi:

• Cerrahi sırasında doğrudan gözlemle EE kanıtı (patolojik/mikrobiyolojik kanıt olmaksızın).

Minör Kriterler:

Risk faktörleri:

• Önceki EE, protez kapak, doğumsal kalp hastalığı, kapak yetmezliği, CIED, HOKMP, enjeksiyonla ilaç kullanımı.

Ateş ≥38°C

Vasküler bulgular: emboli, septik pulmoner enfarktüs, apse, mykotik anevrizma, hemoraji, Janeway lezyonları.

İmmünolojik bulgular: Romatoid faktör pozitifliği, Osler nodülü, Roth lekesi, immün kompleks nefriti.

Mikrobiyolojik bulgular (majör olmayan): EE ile uyumlu mikroorganizmaların kültürle saptanması.

Görüntüleme (PET/BT): 3 ay içinde anormal aktivite (protez, greft, cihazlarda).

Fizik muayene: Yeni kapak yetersizliği (ekokardiyografi yoksa, uzman görüşüne dayalı).

Duke Kriteri Güncelleme Gerekçesi

Epidemiyolojik değişiklikler:

• Enterococcus faecalis: 2023 kriterlerinde tipik EE etkeni olarak sınıflandırılmıştır.
• Diğer eklenen tipik patojenler: S. lugdunensis, Granulicatella, Abiotrophia, Gemella.
• Protez materyalde: koagülaz-negatif stafilokoklar, Corynebacterium, Serratia, Pseudomonas, Cutibacterium, nontüberküloz mikobakteriler, Candida spp.

Tanısal yenilikler:

• PCR, metagenomik dizileme, in situ hibridizasyon gibi teknikler.
• PET/BT ve kardiyak BT’nin tanıdaki rolü.

Duke Kriterlerinin Doğrulanması

• Amsterdam'da 595 hastalık çalışmada 2023 Duke-ISCVID kriterlerinin duyarlılığı daha yüksekti (84%) ve özgüllük %94 idi [53].
• Fransa'da 1194 hastalık çalışmada duyarlılık %98, ancak özgüllük %46 idi [54].

Kültür Negatif Endokardit

Kültür-negatif EE:

• 3 ayrı kültür örneğine rağmen 5 gün boyunca negatif kalan durumdur.

3 temel nedeni:

1. Antibiyotik öncesi EE.
2. Yavaş büyüyen organizmalar (Gemella, Granulicatella).
3. Hücre içi bakteriler (PCR veya seroloji ile saptanabilir): Coxiella, Bartonella, Chlamydia, T. whipplei, Legionella, Brucella.

Ayırıcı Tanı

Vejetasyon olmadan bakteriyemi varsa:

• Kateter enfeksiyonu,
• Kalp cihazı enfeksiyonu,
• Protez eklem enfeksiyonu,
• Hematojen osteomiyelit,
• Septik tromboflebit,
• Enfekte arteriyel anevrizma.

Bakteriyemi olmadan vejetasyon varsa:

• Kültür negatif EE,
• Steril vejetasyonlar (Libman-Sacks, marantik endokardit),
• Antifosfolipid sendromu.