Yaygın Yanılgılar

 ■ Kardiyak Yoğun Bakım Ünitesindeki (KYBÜ) tüm hastalarda invaziv hemodinamik monitörizasyon kullanılmalıdır.

■ Pulmoner köşe basıncı her zaman sol ventrikül diyastol sonu basıncı ile eşittir.

■ Karışık venöz oksijen satürasyonu herhangi bir sağ kalp odasından örneklenebilir.

■ Kritik hastada hemodinamik değerlendirme ve manipülasyonun amaçları, yeterli organ kan akışını, oksijen tedarikini sağlamak ve nihayetinde sağkalımı iyileştirmektir.

■ Organ perfüzyonunu ölçmek için invaziv olmayan parametreler sistolik ve diyastolik kan basıncı, vücut ısısı, kalp atış hızı, idrar çıkışı ve solunum sıklığı bulunur.

■ Yatak başı intravasküler kateterizasyon prosedürleri seçilmiş kritik hastaların bakımında hemodinamik izlemenin anlamlı bir şekilde uygulanmasına izin Verdi

Sistemik Arteriyel Kan Basıncı

■ Arteriyel basıncın sürekli ölçümü, kritik hastaların hemodinamik izlenmesinde esastır.

■  Arteriyel basınç, organ perfüzyonu için giriş basıncıdır.

■  ICU'da, daha hassas izleme sağlamak için genellikle kola (brakiyal veya radyal bölgeler) veya kasıklara (femoral arter bölgesi) kalıcı bir arteriyel kateterin yerleştirilmesi kullanılır.

■ Arteriyel kateterizasyonun noninvaziv tekniklere göre avantajları, arteriyel basıncın ve dalga formunun sürekli izlenmesi ve tekrarlayan kan örneklemesi için bir alan sağlanmasıdır.

■ Arteriyel basınç, hem vazomotor tonusun hem de kardiyak debinin (CO) bir fonksiyonudur.

■ Yerel metabolik talepler lokal vazomotor tonu belirler ve bu da kan akış dağılımını belirler.

■ Perfüzyon basıncı ve lokal vasküler rezistans, tüm kapiller yatakların organ perfüzyonunu belirler.

■ Akım, sempatik tonusun artmasına neden olacak hemodinamik instabilite yoksa lokal metabolik taleple orantılıdır.

■ CO öncelikle değişen derecelerde lokal kan akışı ayarında arteriyel basıncı belirler ve lokal metabolik taleple orantılı olduğu için kararsız, metabolik olarak aktif bir hastada normal bir değer yoktur.

Arteriyel Kateterizasyon

Arteriyel Kateterizasyon için Olası Endikasyonlar

• Sistemik hipotansiyonu önlemek için güçlü vazodilatör ilaç infüzyonlarının yönetimi için rehber

• Hedef ortalama arter basıncını korumak için güçlü vazopresör ilaç infüzyonlarının yönetimi için kılavuz

• Birden fazla arteriyel kan örneğinin endike olduğu hastalarda arteriyel kanın hızlı ve tekrarlayan örneklemesi için bir port olarak

• Kardiyovasküler instabilite riski taşıyan hastalarda kardiyovasküler bozulmanın bir monitörü olarak

Kalp Yetmezliği Tanısında Arteriyel Basınç İzlemenin Faydalı Uygulamaları

• Kardiyak tamponadın (pulsus paradoxus) sistolik kan basıncı ile solunumla indüklenen basınç değişiminin ayırt edilmesi; Tamponad nabız basıncını düşürür ancak diyastolik basıncı sabit tutar. Solunumsal fraklılıkta sistolik ve diyastolik basıncı eşit olarak azaltır, böylece nabız basıncı sabittir.

• Hemodinamik instabilitenin nedeni olarak hipovolemiyi kardiyak disfonksiyondan ayırt edilmesi. Sistolik arter basıncı, hipovolemi sırasında apneik bir taban çizgisine kıyasla pozitif basınçlı bir nefesi takiben daha fazla azalır. Sol ventrikül (LV) kontraktilitesi azaldığında pozitif basınç inspirasyonu sırasında sistolik arter basıncı daha fazla artar.

MAP= Sistolik K.B + (2x Diastolik K.B)

                                  3

■ Literatür şu anda, daha önce hipertansif olmayan hastalarda, Sepsis Kılavuzları tarafından önerilen ortalama arteriyel kan basıncını (MAP) 65 mm Hg'lik bir hedefte tutmayı önermektedir.

■ Dolaşım şoku olan hastalarda sıvı ve vazopresörlerle resüsitatif çabalar ile 60 ila 90 mm Hg arasında değişen MAP hedeflerine etkilerini inceleyen bir klinik çalışmada, 65 mm Hg'lik bir MAP'nin üzerinde tutulan basınç ile artmış organ perfüzyonu belirlenemedi.

■ Bununla birlikte, septik şok literatüründeki kanıtlar, 75 ila 85 mm Hg'lik bir MAP'nin kronik arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda akut böbrek hasarı gelişimini azaltabileceğini göstermektedir.

■ Sonuç olarak, hipertansiyon veya aterosklerozlu yaşlı hastalar ve septik şoklu hastalar için daha bireyselleştirilmiş hedeflerin düşünülmesi önerilmiştir.

■ Çoğu durumda, kateterin yerleştirileceği yer seçimi radyal arterdir, çünkü femoral arter kanülasyonu daha çok hasta hareketi sırasında yer değiştirme ve kontrol edilmesi daha zor olan kanama ile ilişkilidir.

■ Arteriyel kateterizasyon, doğal riskleri olan invaziv bir prosedür olmasına rağmen (geçici vasküler tıkanıklık %20 ve hematom %14), çoğu komplikasyon ciddi değildir ve vakaların %1'inden azında kalıcı iskemik hasar, sepsis ve psödoanevrizma meydana gelir.

Pulmoner Arter Kateterizasyonu

■ Pulmoner arter (PA) kateterizasyonu, kardiyak debi indeksleri ve sistemik ve pulmoner vasküler direnç gibi diğer hemodinamik parametrelerin hesaplanmasını mümkün kılar Kardiyak debi (CO), sağ kalp ve pulmoner basınç ölçümlerine izin verir.

■ Bu temel hemodinamik değişkenler, yönetim kararlarını geliştirmek ve kritik hastaların bakımına yardımcı olmak için yeterli hassasiyetle düzensiz fizyolojik durumu daha fazla tanımlamaya yardımcı olur.

■ PA kateteri, termodilüsyon (TD), sağ atriyal (RA), sağ ventrikül (RV), PA ve pulmoner kapiler köşe basınçları (PCWP) ile CO ölçümü ve PA, RV ve RA'dan kan örneklemesi dahil olmak üzere çeşitli temel hemodinamik parametrelerin belirlenmesine izin verir.

Pulmoner Arter Kateterizasyonunun Komplikasyonları

■ Herhangi bir invaziv prosedürde olduğu gibi, komplikasyonlar PA kateterizasyonunun doğal bir riskidir.

■ Kateter takılması (pnömotoraks, aritmi, atriyoventriküler blok) ve kateter yerleştirildikten sonra (pulmoner enfarktüs, lokal tromboz, pulmoner arter rüptürü, kateter ilişkili enfeksiyon) komplikasyonlar ortaya çıkar.

Pulmoner Arter Kateterizasyonu Endikasyonları

 ■ PA kateterizasyonundan elde edilen hemodinamik veriler, tanıya yardımcı olabileceği gibi yönetime de yol gösterebilir ise

■ PA kateterlerinin yaygın kullanımına rağmen, hasta sonuçları üzerindeki etkisi tartışmalıdır.

■ PA kateterizasyonu için kabul edilen endikasyonlar büyük ölçüde uzman görüşüne dayanmaktadır.

■ PA kateteri yerleştirme kararı, hastanın hemodinamik durumu ile ilgili noninvaziv değerlendirme ile cevaplanamayan klinik bir soruya dayanmalıdır.

■ Dikkatle elde edilen hemodinamik veriler tedavi seçimini etkileyebilir ise takılmalıdır.

TARTIŞMALAR

■ PA kateteri, 1971'de piyasaya sürüldükten sonra kritik hastalarda yaygın olarak kullanılan bir izleme cihazı haline geldi, ancak ilk kullanımı yalnızca varsayılan faydaya ve çeşitli hastalık durumlarının hemodinamik profillerini anlama arzusuna dayanıyordu.

■ Akut miyokard enfarktüsünde PA kateter kullanımını inceleyen 1980'lerden itibaren retrospektif analizler, PA kateteri kullanımı ile mortalitede bir fark bulamadı.

■ 1996 yılında, 5500'den fazla kardiyak ve kardiyak olmayan kritik hasta üzerinde yapılan retrospektif gözlemsel bir çalışma PA kateterinin kullanımının aslında artmış mortalite ve kalış süresi ile ilişkili olduğu sonucuna varmıştır.

■ 2005 yılında, kritik hastaların yönetiminde PA kateterizasyonunun etkinliğini inceleyen iki büyük çok merkezli randomize çalışma yayınlandı.

■ İlki, 2001 ve 2004 yılları arasında kayıtlı 1000'den fazla kritik hasta hakkında raporda, hastalar PA kateter takılmasına veya PA kateter takılmamasına randomize edildi.

■ Gruplar arasında hastane mortalitesinde istatistiksel bir fark yoktu (%68'e karşı %66; düzeltilmiş tehlike oranı, 1.09; %95 güven aralığı, 0.94-1.27; P = .39).

■ %10'dan az komplikasyon oranı doğrudan mortalitede bir artışa yol açmadı.

■ Bir PA kateterinin kullanımı, 6 aylık mortalitenin birincil son noktasını önemli ölçüde etkilemedi, bu da vazodilatör ve diüretik tedavisi uygulama kararının PA verilerine ve klinik yargıya dayandırılmasının, yalnızca klinik yargıya dayalı kararlardan daha üstün olmadığını gösterdi.

Hemodinamik Profiller Kardiyopulmoner Bozuklukları Nasıl Ayırt Eder?

Bozukluk

Akut iskemik RV disfonksiyonu

Hemodinamik Profil

Artmış RA, azalmış SVR, azalmış CO, azalmış KB, RA basıncı PCWP'ye eşit veya daha büyük

Yorum

Dik Y inişi, RV diyastolik dip plato görünümü (karakök işareti) , Hacim yüklemesi hemodinamik değişiklikleri düzeltebilir.

Bozukluk

Akut mitral yetersizlik

Hemodinamik Profil

Artan PCWP, belirgin v dalgaları, bazen PA dalgaları üzerine de yansır

 Yorum

V dalgaları mitral yetmezliği her zaman ventriküler septal rüptürden ayırt edemeyebilir

Bozukluk

Akut ventriküler septal rüptür

Hemodinamik Profil

RA'dan RV ve PA'ya oksijen artışı

Yorum

RV ileri debisi, LV ileri debisini aşar Termodilüsyon eğrisinde erken devridaim

Şok

Bozukluk

Ventrikül yetmezliği

Hemodinamik Profil

Artan RA, azalan SV (Atım hacmi), CO  azalır, AP azalır , SVR'yi artar

Bozukluk

Hipovolemik şok

Hemodinamik Profil

Azalmış veya düşük-normal PCWP, azalmış SV, azalmış CO,a zalmış AP, artmış SVR

Yorum

Ortostatik taşikardi

Bozukluk

Erken Septik şok

Hemodinamik Profil

Artan PA, artan PVR, artan CO, azalan AP, azalan SVR

Yorum

Daha sonraki aşamalarda SVR yükselir ve kalp debisi düşer

Bozukluk

Kardiyak olmayan pulmoner ödem

Hemodinamik Profil

Normal PCWP Normal kalp boyutu

Bozukluk

Akut masif pulmoner emboli

Hemodinamik Profil

Azalan SV, azalan CO, azalan AP, artmış PA, artmış PVR, normal PCWP

Yorum

Yüksek pulmoner, arter sistolik ve diyastolik basınçlara rağmen PCWP normal

Bozukluk

Kronik prekapiller pulmoner hipertansiyon

Hemodinamik Profil

Artmış RA, artmış RV sistolik basıncı, artmış PA, artmış PVR, normal PCWP

Yorum

Sol taraflı basınçlar, genellikle normal PA ve RV sistolik basınçları sistemik seviyelere ulaşabilir

Bozukluk

Akut kardiyak tamponad

Hemodinamik Profil

Artan RA, artan PCWP, PCWP'ye eşit RA, azalan SV, azalan CO, azalan AP

Yorum

RA traseleri  Paradoksal nabız, Künt y iniş,  belirgin x iniş

Bozukluk

Konstriktif perikardit

Hemodinamik Profil

Artmış RA, artmış PCWP, RV basıncında dip ve plato, korunmuş x ve dik y inişi ile M veya W şeklinde juguler venöz basınç

Yorum

Paradoksal nabız nadir, Pozitif Kussmaul işareti yaygın, İskemik RV disfonksiyonunu veya restriktif kardiyomiyopatiyi simüle edebilir