Santral Venöz ve Arteriyel Girişimler

Yaygın Yanılgılar

■ Allen testi, elin arteriyel kan akışının doğru bir şekilde değerlendirilmesini sağlar.

■ Koyu kan rengi ve pulsatilitenin olmaması, venöz erişimi doğrulamak için yeterlidir.

■ Femoral hematomun olmaması, retroperitoneal kanama olasılığını dışlar

Santral Venöz girişim: Genel Prensipler ve Hazırlık

■ Kardiyak Yoğun Bakım Ünitesindeki (CICU) hastalar güvenilir intravenöz erişim gerektirir.

■ Santral venöz erişim vazopresör uygulaması, hemodinamik izleme, geçici transvenöz pacing ve hemodiyaliz için endikedir.

■ Kontrendikasyonlar, alternatif seçeneklere ve klinik aciliyete bağlı olarak görecelidir.

■ Anatomik bozukluk, yerel enfeksiyon ve mevcut donanım eksikliği, belirli bölgelere girişimden kaçınmayı gerektirebilir.

■ Koagülopati mutlak bir kontrendikasyon değildir, ancak risk ve faydalar dikkatlice tartılmalıdır.

■ Santral venöz erişim girişiminden önce onay alınması gerekmesine rağmen, genellikle acil olarak gereklidir ve onay almak pratik olmayabilir.

■ Enfeksiyon, kanama, arteriyel yaralanma, venöz tromboz ve pnömotoraksın akılda bulundurulması gerekir.

■ KYBÜ'de santral venöz kateterlerin çoğu internal juguler veya subklavyen ven içine yerleştirilir.

■ Ultrason rehberliği önerilir ve cilt hazırlığı ve örtülmeden önce bölge araştırılmalıdır.

■ Anormal vasküler anatomi veya görünür pıhtılar tercih edilen giriş bölgesini değiştirebilir.

■ Trendelenburg pozisyonu, hasta  tolere edebiliyorsa, subklavyen ve juguler erişim için önerilir.

■ Bölge seçildikten ve hasta konumlandırıldıktan sonra, cilt ideal olarak klorheksidin bazlı solüsyonlarla temizlenmelidir.

■ Tüm santral girişim prosedürleri için tam steril önlemler kullanılmalıdır.

■ Malzeme ergonomik olarak büyük bir masaya yerleştirilmeli, ancak steril örtü üzerine yerleştirilmemelidir, çünkü hastalar beklenmedik bir şekilde hareket edebilir.

■ Yerleştirme bölgesi% 1 lidokain ile uyuşturulmalıdır.

Teknik

■ Modifiye edilmiş Seldinger tekniği, santral girişim prosedürleri için standarttır.

■ Damar ponksiyonu, geniş delikli, 18 gauge introdüser iğnesi ile yapılır.

■ İğne yönü ve derinliği baştan sona yakından izlenmelidir.

■ İğnenin ilerletilmesi ve çekilmesi sırasında aspirasyon şırıngasına sürekli negatif basınç uygulanır.

■ Venöz ponksiyon onayı, yanlışlıkla arteriyel kanülasyonu önlemek için santral venöz erişim prosedürleri için önemlidir.

■ Kan rengi, nabız atışı ve ultrason  yanıltıcı olabilir.

■ Erişim iğnesine 30 cm uzunluğunda bir basınçlı yolu bağlanabilir ve tel girişinden önce venöz basıncı görmek  için kullanılabilir.

■ Kılavuz tel daha sonra introdüser iğnesinden yaklaşık 20 cm'ye kadar ilerletilir.

■ Tel takılmadan önce iğne sabit kalmalıdır.

■ Kılavuz tel, minimum dirençle kolayca geçmelidir; değilse, ilerlemeden önce teli çıkarın, kan aspirasyonunu yeniden onaylayın veya iğne yörüngesini veya kılavuz tel J-ucu yönünü yeniden konumlandırın.

■ Tel 20 cm'de stabilize edildiğinde iğne çıkarılır ve 11 numaralı neşter ile kılavuz tel çıkış yerinde küçük bir bıçak kesisi yapılır.

■ Kılavuz teli stabilize ederken, doku yolu genişleticisi, kılavuz tel üzerinden deri ve bağ dokusu yoluyla damara ilerletilir.

■ Tel ve dilatörün birlikte ilerlemesini önlemek için özen gösterilmelidir çünkü bu, teli bükebilir ve damara zarar verebilir.

■ Tel her zaman dilatör içinde kolayca kaymalıdır.

■ Daha sonra, teli sabit tutarken ve hemostazı sıkı bir basınçla korurken dilatör çıkarılır.

■ Vasküler kateter daha sonra kılavuz tel üzerindeki konumuna ilerletilir.

■ Son olarak, kılavuz tel çıkarılır, kateter lümenleri yıkanır ve kateter cilde uygun derinlikte sabitlenir.

İnternal Juguler Venöz Kanülasyon

İLGİLİ ANATOMİ

■ Boynun ortasından alt kısmına kadar karotis arter lateralinde ve daha sonra anterolateral de seyreder.

■ Tiroid kıkırdağı seviyesinde, damar sternokleidomastoid kasın derininde seyreder.

■ Damar, klavikulanın hemen üstünde, sternokleidomastoid kasın sternal ve klaviküler yapışma yerleri tabanı teşkil edecek şekilde ucu yukarıya doğru oluşan üçgende kasın arkasında seyreder.

■ Sağ taraflı juguler kanülasyon, superior vena kavaya doğrudan giden yol nedeniyle ve sol tarafda torasik ducta zarar verme riskini önlemek için tercih edilir.

ULTRASON REHBERLİĞİNDE TEKNİK

■ Ultrason kılavuzluğunda merkezi yerleştirme, anatomik varyasyonların belirlenmesine yardımcı olur ve gelişmiş başarı ve azaltılmış komplikasyonlar ile ilişkilidir.

■ Gerçek zamanlı dinamik ultrason,  yerleştirme sırasında iğne ucunu görselleştirmesine olanak tanır.

■ Prosedür sırasında iğne batırma derinliğini dikkatli bir şekilde izlemek gerekir

KOMPLİKASYONLAR

■ Karotis arter ponksiyonu ile hemen iğne çekilmesi ve sert basınç uygulanması genellikle komplikasyonsuz seyreder.

■ Majör kanama boyun hematomuna ve hava yolu tıkanmasına yol açabilir.

■ Bununla birlikte, arteriyel kanülasyon, serebrovasküler yetmezlik, tromboz veya psödoanevrizmaya neden olabilir.

■ Böyle bir durumda, kateteri yerinde bırakın ve bir damar cerrahına danışın.

https://www.msdmanuals.com/professional/critical-care-medicine/how-to-do-central-vascular-procedures/how-to-do-internal-jugular-vein-cannulation

Subklavyen Venöz Kanülasyon

■ Subklavyen venöz erişim, düşük komplikasyon riski nedeniyle sıklıkla tercih edilen bir erişim bölgesidir.

■ Kontrendikasyonlar arasında klavikula distorsiyonu veya lokal donanım olması (ör., kalp pilleri) ve ciddi koagülopati sayılabilir.

TEKNİK

■ Subklavyen santral venöz hat yerleşimi için adımlar

■ Sol subklavyen ven, kateter malpozisyonu insidansının düşük olması  ve acil transvenöz kalp pili veya pulmoner arter kateter yerleşimi için doğrudan yerleştirme düzleminde olduğu için tercih edilir.

■ Uygun pozisyon ve tam steril ekipman ile yukarıda açıklandığı gibi merkezi hat için ayarlayın.

■ Bir asistanın ipsilateral kola hafif kaudal çekiş uygulamasını faydalı olabilir.

■ Subklavyen kanülasyon için ultrason rehberliği standart değildir, ancak yapılabilir.

■ Anestezi için enjeksiyon bölgesine% 1 lidokain enjekte edin.

■ Giriş iğnesi 2 cm lateral ve midklaviküler noktadan aşağı yerleştirilir.

■ Suprasternal çentiği hedefleyin ve köprücük kemiğinin altından geçin.

■ İğneyi köprücük kemiğinden aşağı kaydırmak için kasıtlı olarak köprücük kemiğine teması his etmek, pnömotoraks riskini azaltmak için iğnenin zemine paralel bir düzlemde tutulmasına yardımcı olur.

■ Damar ponksiyonunu takiben, kateteri yukarıda açıklandığı gibi Seldinger tekniği ile yerleştirin.

KOMPLİKASYONLAR

 ■ Pnömotoraks ve subklavyen arteriyel ponksiyon yaygın endişelerdir, ancak mekanik komplikasyon oranı düşüktür.

Femoral Venöz Kanülasyon

■ Femoral venöz kateterler, acil durumlar ve sağ internal juguler ven bir seçenek olmadığında hemodiyalize erişim gibi belirli senaryolarda hala bir role sahiptir.

■ Femoral bölge tarihsel olarak artmış enfeksiyon ve venöz tromboz riski ile ilişkilendirilmiştir.

■ Femoral santral venöz hat yerleştirme adımları Şekil 20.2'de gösterilmiştir.

Femoral santral venöz hat yerleşimi. (A) Anımsatıcı SAVBL, anatomik işaretleri (sinir, arter, ven, boş alan, lenfatikler) yön bulmak için yararlıdır. (B) Lokal anesteziyi cömertçe uygulayın. (C) İçi boş iğneyi kullanarak, koyu venöz kan gözlenene kadar ilerleyin. (D) İğneyi sabit tutun, telleyin, ve standart Seldinger tekniğini kullanarak devam edin. (E) Cildi kesin, genişletin ve kılıfı yerleştirin. (F) Aspire edin, yıkayın, yerine dikin ve pansuman uygulayın.

■ İpsilateral bacak hafifçe abdüksiyon yapılmalı ve erişim bölgesi maruziyeti için harici olarak döndürülmelidir.

■ Giriş iğnesi, kasık bağının altından çıkan femoral veni delmek amacıyla kasık kıvrımının 1 ila 2 cm altına sokulur.

■ İğne, arteriyel nabız atışına doğru cilde 20 ila 30 derecelik bir açıyla ilerletilir.

KOMPLİKASYONLAR

■ Kasık bağının üzerindeki damar ponksiyonu ve enstrümantasyonu, herhangi bir yüzeysel kanama veya hematom oluşumu kanıtı olmaksızın arka damar yaralanmasından retroperitoneal kanama riski taşır ve fark edilmeyebilir.

Radyal Arteriyel Kanülasyon

■ Sürekli invaziv arteriyel erişim, kan basıncı izleme ve seri kan gazı örneklemesi için endikedir.

■ Radial arter en sık seçilen bölgedir.

■ Bu bölge, elde önceden var olan arteriyel yetmezlik durumlarında kontrendikedir.

EKİPMAN

■ Radyal arteriyel hat yerleştirme ekipmanı aşağıdakileri içerir:

■ Antiseptik cilt hazırlığı

■ Bir bilek tahtası

■ Teyp

■ 25 gauge iğneli küçük bir şırıngada% 1 lidokain

■ 20 gauge vasküler kanül — ekli kılavuz tel ve kılıf ile prefabrike bir arteriyel kateter iğne üstü düzeneği

■ Transducer ve bağlantı hattı

 TEKNİK

■ Prosedüre başlamadan önce tüm ekipmanı hazırlayın.

■ Ayakta durmak ve hedefin üzerine eğilmek yerine başucunda rahat bir pozisyonda oturmanız önerilir.

■ Hedef bölge bileğini 20 derece eğerek, tenar çıkıntıyı düzleştirin ve bölge önünüze gelsin.

■ Bu pozisyonu korumak için eli bantlayın.

■ Klorheksidin bazlı antiseptik cilt hazırlama solüsyonu uygulayın ve kurumasını bekleyin, ardından amaçlanan delinme bölgesine lokal anestezik verin.

■ Fleksör deri kıvrımının hemen proksimalindeki distal damarı hedefleyin.

■ Cildi delin ve iğne veya kateter tertibatını hedef damarın uzun ekseni boyunca 15 ila 30 derecelik bir açıyla yavaşça ilerletin.

■ Damar çoğu durumda 0,5 cm'den daha az derinlikte bulunur.

■ Beklenen hedef derinliğin ötesine yerleştirildikten sonra, kan gelmesini izleyerek iğneyi yakın takip ederek yavaşça geri çekin.

■ Delindikten sonra, basınçlı arteriyel kan kateterden veya bağlı kılıftan yukarı akmalıdır.

■ Damara erişimi sürdürmek için telin üzerinden esnek, düz bir kılavuz tel ilerletilir.

■ Daha sonra 20 gauge kateter kılavuz tel üzerinden yerine ilerletilir ve iğne ve kılavuz tel çıkarılır.

■ Arteriyel kan gelişinin onaylanmasını takiben, basınç tüpünü katetere bağlayın.

■ Uygun arteriyel  bir dalga formu varmı kontrol edin.

■ Kateter ve bilek pozisyonunu bir kol tahtası ile sabitleyin.

■ İlk deneme başarısız olursa, hemostazı korumak için baskı uygulayın ve aynı bölgeye veya biraz proksimale tekrar deneyin.

KOMPLİKASYONLAR

 ■ Distal arteriyel iskemi en korkulan komplikasyondur, ancak nadirdir.

■ Geleneğe rağmen, Allen testi elin arteriyel kollateralizasyonu için iyi bir tarama testi değildir.

■ Diğer önemli komplikasyonlar arasında enfeksiyon, diseksiyon, vazospazm, arteriyel anevrizma ve vasküler skleroz bulunur.

Femoral Arteriyel Kanülasyon

ENDIKASYONLARI VE KONTRENDIKASYONLARI

■ Femoral arteriyel erişim, yakın kan basıncı izleme ve sık kan örneklemesi için arteriyel erişim için endikedir.

■ Femoral bölge genellikle şoktaki veya radyal nabızları olmayan veya azalmış hastalar için seçilir.

■ Bu bölge, yakın zamanda femoral veya iliak arter cerrahisi, lokal enfeksiyon ve şiddetli aortoiliak hastalığı olan hastalarda kontrendikedir.

EKİPMAN

■ Femoral arteriyel hat yerleştirme ekipmanı aşağıdakileri içerir:

■ Antiseptik cilt hazırlama ve steril bariyer ekipmanları

■ 25 gauge iğneli küçük bir şırıngada% 1 lidokain

■ 18 veya 16 gauge tek lümenli kanül - genellikle prefabrike arteriyel veya venöz erişim kitlerinde bulunur

■ Transduser ve basınç hattı.

 TEKNİK

■ Operatör sağ elini kullanıyorsa, sağ femoral artere yaklaşmak daha kolaydır.

■ Steril bir şekilde hazırlayın ve örtü ve yakınınızda bir asistan bulundurun.

■ Lokal anestezi uygulayın.

■ İpsilateral bacak hafifçe abdüksiyon yapılmalı ve erişim bölgesi erişimi  için dışa doğru  döndürülmelidir.

■ İğne, inguinal ligament altından  femoral arterin delinmesi beklentisiyle kasık kıvrımının 1 ila 2 cm altından ilerletilmelidir.

■ İnguinal ligament üzerindeki iğne delinmesi, retroperitonda gizlenebilen ve baskı ile durdurulamayan prosedüre bağlı kanama riski taşır.

■ İğne, arteriyel nabız atışına doğru cilde 20 ila 30 derecelik bir açıyla sokulur.

■ Arteriyel ponksiyonu takiben, arteriyel kanül daha önce tarif edildiği gibi Seldinger tekniği ile yerleştirilir.

KOMPLİKASYONLAR

 ■ Kanama, arteriyel tromboz, psödoanevrizma, diseksiyon ve arteriyovenöz fistül gibi vasküler komplikasyonlar nadirdir, ancak olabilir.

■ Yüzeyel hematom oluşumunun olmaması, retroperitoneal kanamanın varlığını dışlamaz.