Yoğun Diürez ve Ultrafiltrasyon

Yaygın Yanılgılar

■ Aynı idrar söktürücü dozlar, böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak çoğu hasta için işe yaramalıdır.

■ Pulmoner ödem ve periferik ödemi olan tüm hastalar hacim yüklüdür.

■ Döngü diüretiklerinin sürekli infüzyonu, aralıklı bolus tedavisinden daha etkili değildir.

Kalp hastalığının ciddi bir komplikasyonu olan aşırı hacim yüklenmesi, solunum yetmezliği riskinin artması, uzun süreli mekanik ventilasyon ihtiyacı, akut böbrek hasarı gelişimi, hastanede daha uzun süre kalış ve artmış mortalite oranı ile ilişkilidir.

Kronik böbrek hastalığı (KBH) ve kalp hastalığı kombinasyonu olan hastalar özellikle risk altındadır.

Diüretikler

DIÜRETIK TÜRLERI VE FIZYOLOJIK ETKINLIKLERİ

■ Diüretikler, nefron boyunca etki ve davranış alanlarına göre sınıflandırılabilir (Table 18.1).

■ Spironolakton ve mannitol hariç, diüretiklerin tümü proteine bağlanır.

■ Diüretikler tübüler lümen içinden hareket eder.

■ Kıvrım diüretikleri, organik anyon taşıyıcıları aracılığıyla plazmadan proksimal tübüler hücrelere taşınır ve oradan lümen boşluğuna salgılanır.

■ Tübüle giren miktar, proksimal tübülün içsel salgı kapasitesine ve ayrıca üre nitrojeni ve bazı ilaçlar gibi organik anyon taşıyıcıları yoluyla hücresel alıma da bağlı olan diğer maddelerin varlığına bağlıdır.

■ Döngü diüretikleri, Na +/ K + / Cl2'yi lümen membrandaki kotransporterleri seçici olarak bloke ederek  Henle'nin yükselen döngüsünün ve sodyum kaybından daha fazla su kaybı oluşturarak hipotonik idrar üretimine neden olur.

■ Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (GFR) yaklaşık 15 mL / dak / 1.73 m2 olan hastalar, aynı dozu alan normal GFR'li hastalara oranla  loop diüretik miktarının sadece% 10 ila% 20'sini lumen boşluğuna salgılar.

■ GFR'si azalmış hastalar, idrar söktürücü yanıt ortaya çıkarmak için daha yüksek dozlara ihtiyaç duyarlar.

■ Ek olarak, GFR'si azalmış hastalarda, filtrelenmiş hücre dışı sıvı yükü ve sodyum daha düşüktür, bu da herhangi bir diüretiğe ulaşılabilecek maksimum yanıtı sınırlar.

■ Tübüler lümende ilaç mevcudiyetini ve diüretik yanıtı etkileyen diğer faktörler arasında uygulanan gerçek doz, mutlak biyoyararlanım (oral yoldan uygulanan ilaçlar için), böbrek kan akışı ve etkileşen ilaçların ve metabolitlerin varlığı yer alır.■ Diuretics have well-known side effects (see Table 18.1).

Yoğun Diürez Endikasyonları

AKUT DEKOMPANSE KALP YETMEZLIĞI (ADHF)

■ Aşırı hacim yüklenmesi ve anormal sıvı dağılımı ADHF'nin tanımlayıcı özellikleridir ve hastaneye yatış ve yeniden yatışların ana nedenidir.

■ Loop diüretikler, ADHF nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların% 90'ına kadar uygulanır.

■ Agresif diürezin güvenlik marjı, ekstravasküler ödem miktarı ve hastanın bireysel Starling eğrisi ile belirlenir.

■ Ağırlıklı olarak diyastolik disfonksiyonu olan hastalar, şiddetli sistolik disfonksiyonu olan hastalara göre gereğinden fazla diürez riski altındadır.

■ ADHF'de aşırı sıvı yükünün yönetimi, randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen tutarlı verilerin olmaması ve bunun sonucunda kanıta dayalı resmi tedavi kılavuzlarının eksikliği nedeniyle klinik bir zorluktur.

■ On yıllardır, intravenöz kıvrım diüretikleri, yüklenmeyi ve ventriküler dolum basınçlarını azaltmak için tedavi temelini oluşturmuştur.

■ Bununla birlikte, korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan ADHF'li birçok hasta, pulmoner veya periferik ödem varlığına rağmen önemli ölçüde hacim fazlalığı içermez.

■ Bu durumda, çok fazla hacmin çıkarılması gerekli ön yükü azaltabilir ve atım hacmini ve kalp debisini azaltabilir.

■ Bu durumda kıvrım diüretiklerinin uygulanmasından kaynaklanan diğer potansiyel riskler arasında nörohormonal aktivasyon, hipovolemi ve sistemik vazokonstriksiyon, elektrolit bozuklukları ve böbrek fonksiyonunun bozulması yer alır.

■ Bu nedenlerden dolayı, intravasküler sıvı aşırı yüklenmesine dair net bir kanıt olmadıkça agresif diürezden kaçınılmalıdır.

KRONIK BÖBREK HASTALIĞI

■ Kardiyak ve renal fonksiyonlar arasında karmaşık etkileşimler vardır ve KY'li hastaların büyük bir kısmı da KBH'dan da muzdariptir.

■ İlerlemiş KBH'de idrar çıkışı azalabilir ve hastalar sıklıkla (ancak her zaman değil) ilerleyici sodyum ve su tutulumu geliştirir.

■ Kıvrım diüretikler tercih edilen diüretiklerdir.

■ Tiazidler (metolazon hariç), tahmini GFR 30 mL/dak/1.73 m2'nin altına düştüğünde etkisini yitirir.

■ Metolazon, düşük GFR'li hastalarda aktif kalır.

■ Böbrek fonksiyonu daha da kötüleştikçe ve hastalar daha az yanıt verdikçe, renal replasman tedavisi (RRT) sıvıyı çıkarmak için tek seçenek olabilir.

KRONIK KARACIĞER HASTALIĞI

■ Kronik karaciğer yüklenmesi ve asit, ileri kalp yetmezliği olan hastalarda görülebilen bir özellikdir.

■ Büyük hacimli asitler için iki terapötik strateji vardır: yeterli miktarda asit sıvısı çıkarılana kadar parasentez ve artan dozlarda diüretiklerin uygulanması.

■ Her iki yaklaşımı karşılaştıran randomize çalışmalar, tercih edilen yöntem olarak parasentezi desteklemektedir.

■ Uzun dönem mortalite açısından bir fark olmamasına rağmen, büyük hacimli parasentez diüretik tedavisinden daha hızlı, daha etkili ve daha az advers olayla ilişkilidir.

■ Kullanılan stratejiden bağımsız olarak, asitlerin nüksetmesini önlemek veya geciktirmek için diüretikler idame tedavisine dahil edilmelidir.

Diüretik Direnç ve Refrakter Ödemin Tıbbi Yönetimi

■ Kalp yetmezliği ilerledikçe ve böbrek fonksiyonları bozuldukça idrar söktürücü direnci önemli bir sorundur.

■ Etkilenen hastalar semptomatik kalır ve genellikle artan dozlarda diüretik veya kombinasyon tedavilerine ihtiyaç duyarlar

(Table 18.2).

■ Diüretik direncinin önemi, kalp yetmezliği olan hastanede yatan hastaların yaklaşık % 40'ının tam tedavi edilmemiş yüklenme ile taburcu edildiğini gösteren büyük ulusal kayıtlarla gösterilmiştir.

DIÜRETIKLERIN KOMBINASYONU

■ Alternatif diüretik sınıflarının kombinasyonu, birden fazla sodyum yeniden emilim bölgesinin inhibe edildiği bir "sıralı nefron blokajı" durumu yaratır.

■ Diüretik kombinasyonları, yüksek dozda verilen tek bir ilacın yan etki riskini de azaltır.

■ Tiazidler ve metolazon genellikle loop diüretikleri ile combine edilir.

■ Distal kıvrımlı tübülde sodyum geri emilimini inhibe eden bu diüretikler kıvrım diüretiklerinin neden olduğu kompanse edici distal tübüler hipertrofisini engeleyebilirler.

■ Kombinasyon kabul edilebilir bir sıvı dengesinin korunmasında etkili olabilse de, az sayıda veri herhangi bir mortalite veya morbidite yararı olduğunu göstermektedir.

İNTRAVENÖZ BOLUSA KARŞI SÜREKLI İNFÜZYON TEDAVİSİ

■ Bazı kanıtlar, sürekli infüzyon olarak verilen döngü diüretiklerinin aralıklı boluslardan daha etkili olduğunu, ancak verilerin tutarlı olmadığını göstermektedir.

■ KBH'li gönüllülerde sürekli infüzyon ile bumetanid boluslarını karşılaştıran randomize bir çapraz çalışmada (ortalama tahmini GFR 17 mL / dak / 1.73 m2), 14 saatlik sürede benze ilaç düzeyi olmasına rağmen sürekli infüzyon sırasında düzenli bolus uygulamasına göre daha fazla net sodyum atılımı gözlenmiştir.

■ Aşırı sıvı yükü olan 59 kritik hastada furosemid infüzyonu ile bolus uygulamasını karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma, bolus grubundaki hastaların hedef diürez elde etmek için önemli ölçüde daha yüksek bir toplam furosemid dozuna ihtiyaç duyduğunu gösterdi.

■ Furosemid dozu başına ortalama idrar çıkışı infüzyon grubunda anlamlı olarak daha yüksekti, ancak hastane mortalitesi, ventilasyon desteğine ihtiyaç duyan hasta sayısı, serum kreatinin değişikliği veya tahmini GFR'de değişiklik yoktu.

■ The Diuretic Optimization Strategies Evaluation (DOSE) çalışması, hasta semptomlarında veya böbrek fonksiyonundaki değişiklikte, aralıklı olarak verilen aynı doza kıyasla sürekli infüzyon furosemidinin hiçbir yararı gösterilemedi.

■ Bununla birlikte, medyan furosemid infüzyon dozu sadece 6.7 mg / saat idi.

■ Bu verilere dayanarak, düşük doz furosemidden ziyade sürekli yüksek doz (20 ila 40 mg / s) infüzyonu ile diürezin elde edilmesinin daha kolay olduğu ve yüksek doz aralıklı bolus tedavisine kıyasla toksisite riskinin azaldığı görülmektedir.

■ Yükleme dozu ve ardından daha yüksek infüzyon dozları kullanıldığında daha fazla diürez sağlanmıştır.

DIÜRETIKLERIN ALBÜMIN ILE KOMBINASYONU

■ Şiddetli hipoalbüminemi, çeşitli nedenlerle idrar söktürücü direncine katkıda bulunabilir.

■ İlk olarak, furosemidin renal kan akışı yoluyla proksimal tübüllere iletilmesi ve burada tübüler lümene salgılanması için albümin gereklidir.

■ Hipoalbüminemi ile tübüle verilen idrar söktürücü miktarı azalır.

■ İkincisi, hipoalbüminemi, çıkarılabilecek intravasküler hacmi azaltır.

■ Üçüncüsü, önemli proteinürisi olan hastalarda, diüretikler tübüler sıvıdaki albümine bağlanır, böylece tübüler reseptör ile etkileşime girmek için daha az aktif ilaç mevcuttur.

■ Bu sorunların üstesinden gelmek için albümin takviyesinin rolü belirsizliğini korumaktadır.

■ Siroz ve asitli hastaları içeren bir çalışmada, önceden karıştırılmış kıvrım diüretik ve albümin (40 mg furosemid ve 25 g albümin önceden karıştırılmış vs 40 mg furosemid) kombinasyonu natriüretik yanıtı artırmadı.

■ KBH ve hipoalbüminemili 24 hastada yapılan randomize kontrollü bir geçiş çalışması, tek başına furosemid ile 24 saatte furosemid ve albümin tedavisi arasında idrar çıkışında anlamlı bir fark göstermedi.

Ultrafiltrasyon

MEKANİK SIVI BOŞALTILMASININ GEREKÇESİ

■ Ultrafiltrasyon (UF), izo-ozmotik bir plazma suyu ve elektrolit çözeltisinin yarı geçirgen bir zar boyunca tam kandan uzaklaştırılmasıDIR.

■ UF sırasında, dolaşımdaki kan hacmi, interstisyel sıvının intravasküler boşluğa alınmasıyla (plazma dolumu) korunur.

■ Plazma dolum hızı hastalar arasında farklılık gösterir ve serum onkotik basıncına ve kılcal geçirgenliğine bağlıdır.

■ İdeal olarak, hemodinamik instabiliteyi önlemek için UF ve plazma dolumu benzer bir oranda gerçekleşmelidir.

■ Plazma suyunun uzaklaştırılma hızı yeniden doldurma kapasitesini aştığında, hipotansiyon gelişir.

ULTRAFILTRASYON SEÇENEKLERI

■ Sıvıyı mekanik olarak uzaklaştırma teknikleri, hemodiyaliz , hemofiltrasyon veya periton diyalizi ile izole UF yi içerir

(Table 18.3).

■ UF, izo-ozmotik bir plazma suyu ve elektrolit çözeltisinin uzaklaştırılmasını içerirken, diyaliz ayrıca metabolik ve üremik çözünen maddelerin temizlenmesini sağlar.

■ Her iki teknik de aralıklı ve sürekli olarak uygulanabilir.

■ Sıvının uzaklaştırılması, daha uzun süreler boyunca daha düşük UF oranlarıyla yapıldığında daha iyi tolere edilir.

ULTRAFİLTRASYONUN FAYDALARI

■ Diüretik tedavisi ile karşılaştırıldığında, ekstrakorporeal tekniklerle sıvı çıkarılması tamamen kontrol edilebilir ve ayarlanabilir.

■ Sıvı durumunu övolemiye sıfırlayacak için bir stratejidir (Fig. 18.1).

■ Ekstrakorporeal tekniklerle çıkarılan sıvı izotoniktir, oysa diüretik uygulamasından sonra üretilen idrar genellikle hipotoniktir

■ Akut dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda, furosemid uygulamasından sonra ortalama idrar sodyum konsantrasyonu 60 mmol / L'dir ve her litre idrar çıkışı için 80 mmol eksik sodyum vücutta bırakır.

■ Bu, nörohormonal aktivasyon ile birleştiğinde, diüretiklerden sonra ilk kilo kaybının neden hızla geri kazanıldığını açıklayabilir.

■ Övolemiyi geri yükleyerek ve sodyumu uzaklaştırarak, UF idrar söktürücü duyarlılığı geri kazanmada başarılı olabilir.

Mekanik Sıvı Uzaklaştırma İndikasyonları

■ Mekanik sıvının uzaklaştırılması endikasyonları ağırlıklı olarak aşırı sıvı yükünün hasta üzerindeki etkisine, beklenen klinik gidişata, farmakolojik önlemlerle sıvının başarılı bir şekilde uzaklaştırılma olasılığına ve diüretiklerden kaynaklanan ciddi yan etki riskine bağlıdır

■ The Acute Disease Quality Initiative (ADQI) expert group Mekanik sıvının giderilmesi için aşağıdaki endikasyonları önerdi:

■ Farmakolojik başarısızlık aşırı sıvı yüklenmesi, yani diüretiklere yeterince yanıt vermeyen aşırı sıvı yüklemesi olan hastalar.

■ Diüretiklerin ciddi yan etkilerinin varlığı, yani diüretikleri bırakması gereken aşırı sıvı yükü olan hastalar.

■ Yüksek diüretik yetmezliği olasılığı, yani aşırı sıvı yüklenmesi olan ve diüretiklerle tedavinin zamanında etkili olma ihtimalinin düşük olduğu ve uzun süreli ve ilerleyici sıvı aşırı yüklenmesi riskinin yüksek olduğu böbrek fonksiyonlarında önemli ölçüde bozulmuş hastalar.

■ Kombine sıvı aşırı yüklenmesi ve çözünen madde birikimi, yani hem sıvının uzaklaştırılmasına hem de çözünen maddenin temizlenmesine ihtiyaç duyan hastalar.

■ İzole plevral efüzyonlar veya büyük hacimli asitler gibi kapalı bir bölmede lokalize sıvı birikimi durumunda, UF'nin etkili olma olasılığı daha düşüktür ve doğrudan drenaj ile sıvının uzaklaştırılması düşünülmelidir.