KALP YETMEZLİK HASTASINA YAKLAŞIM

 

TANIM VE EPİDEMİOLOJİ

 

Kalp yetersizliği (HF) sol ventrikül doluş veya kan atımının yapısal veya fonksiyonel azalması ile sonlanan kompleks bir klinik sendromdur. Kalpte bulunan her hangi bir yapısal ve fonksiyonel bozukluk bu sendroma sebep olsa da, çoğu hastada miyokart fonksiyon bozukluğu vardır, ventrikül normal çap ve fonksiyon ile belirgin dilate ve azalmış fonksiyon arasında olabilir. Kalp yetersizlik semptomları sıkça sol ve sağ kalp doluş basınçları artışına bağlıdır, artık sadece konjestif kalp yetersizliği terimi kullanılmamaktadır, çünkü bir kısım hasta incelendiğinde artmış konjesyon yoktur, semptomları azalmış kalp debisine bağlıdır. Kalp yetmezliği ile hastaneye yatış, ölüm ve buna ayrılması gereken bütçe durdurulamayan bir artış içindedir, global olarak hastalık görülme ve sıklık oranları epidemik boyutlardadır. Diğer kardiyak hastalıkların (ör. miyokart enfarktüsü, kapak hastalıkları, aritmiler) daha iyi tedavi ediliyor olması ve bu hastaların daha uzun yaşaması, bu hastalıkların komplikasyonu olan kalp yetersizlik sıklığını artırmaktadır. Tüm dünyada yaklaşık 23 milyon kişi kalp yetersizliğinden etkilenmektedir. A.B.D’de yapılan son epidemiyolojik incelemeler yaklaşık 5.7 kişinin kalp yetersizliği olduğunu tahmin etmekte ve bugünkü tahminlere göre bu oranın 2030 yılına kadar % 25 artacağı tahmin edilmektedir.1 Avrupa’daki tahminler A.B.D’dekine benzer toplumun %0.4-%2 arasında semptomatik kalp yetersizliği olduğu yönündedir.2

  Kalp yetersizliği sıklığı yaş ile artar ve 65 yaş üstündeki insanların yaklaşık % 4-8 ni etkiler. Tüm yaş guruplarına bakıldığında kadınlarda kalp yetersizliği göreceli olarak erkeklere oranla daha düşük olsa da, kadınların erkeklere oranla hayatta kalım sürelerinin daha yüksek olması ve 80 yaş üstü kalp yetmezlik sıklığının kadınlarda daha fazla olması dolayısı ile kadınlar kalp yetmezlik hastalarının yarısını oluştururlar.3

 

Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) çalışması zencilerin daha fazla kalp yetersizliği geliştirme riski taşıdığını gösterdi, bunu İspanyol, beyaz ve Çinli Amerikalılar izledi.4 Kuzey Amerika ve Avrupa’da 40 yaşında biri için ileride kalp yetersizliği geliştirme riski 5 te 1 dir. Kalp yetersizliği için risk faktörleri iskemik kalp hastalığı, miyokart enfarktüs geçirmiş olmak, miyokardit, kalp kapak hastalıkları, taşikardi, diyabet, konjenital kalp hastalıkları ile ilgili yapısal kalp hastalığı, uyku apnesi, fazla ilaç veya alkol alımı ve obesitedir. İskemik olmayan kalp yetersizliği büyük kısmının genetik faktörlerden etkilenmiş olabileceği (%30-40) düşünülür. Steroid olmayan antinflamatuar ilaçların (NSAID) ve kanser kemoterapisinin kalp yetersizliği riskini artırır.

  Seçilmemiş kalp yetersizliği topluluğuna bakılınca ejeksiyon fraksiyonu (EF) bimodaldir tepe noktaları % 35-55 arasındadır.3 Kalp yetersizliği hastalarının yarısında EF korunmuştur (HFpEF) ve diğer kısmında EF düşüktür (HFrEF). HFpEF genel tanım olarak EF % 50 ve üstü, HFrEF ise EF % 40 altı olarak tanımlanır. Tedavi stratejilerindeki farklılıklar sebebi ile bu iki kategori arasındaki farklılıklar önemlidir. Son dönemlerde ilgi EF % 40- 50 arası olan guruba yönlenmiştir 5; Bu gurup hastalar genellikle çalışmalardan dışlandığı için en iyi tedavi stratejisinin ne olacağı tartışmalıdır. HFpEF sıklığı yaş ile belirgin olarak artar ve kadınlarda erkeklere oranla daha fazladır.4 Yaşlı popülasyonun ve tanı farkındalığının artması sebebi ile HFpEF sıklığı giderek artmaktadır. Bu bilgiler doğrultusunda HFpEF kalp yetersizliği sendromunun önemli bir kısmı olarak kabul edilmektedir.

Kalp Yetersizliğinin Sınıflandırılması

 

Kalp yetmezlik hastaları semptomlara ve hastalığın evresine göre sınıflandırılır. Amerikan Kalp Koleji ve Amerikan Kalp Derneği (ACC/AHA) nin evrelere ayırma yaklaşımı hastalığın gelişme ve ilerlemesi6 üzerinde yoğunlaşırken New York Kalp Cemiyeti (NYHA) fonksiyonel sınıflaması kalp yetersizliği bilinen hastalarda egzersiz toleransını belirleme üzerine yoğunlaşmıştır. Daha sübjektif olmasına rağmen NYHA sınıflaması daha yaygın kullanılmaktadır. İki sistemin birlikte kullanılması klinik iletişim ve hasta prognozu bilinmesi açısından akıllıca bir yöntemdir. NYHA sınıflaması bazı tedavilerin belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır (ör. Minerilokortikoit reseptör antagonisti, kardiyak resenkronizasyon).

Kalp yetersizliğinden şüphe edilir ise, klinik değerlendirme ile kalp yetersizliği tanısı, altta yatan sebep, ne tür bir kalp yetersizliği (HFpEF veya HFrEF) olduğu, kalp yetersizliği ciddiyeti, klinik gidişatı etkileyecek komorbitelerin tespiti ve tedaviye yanıt hedef alınmalıdır. Bir seri klasik belirti ve bulgular ile uygun klinik tablo ile direkt tanı konula bilsede, hiçbir belirti ve bulgu tek başına kalp yetersizliği olduğunu veya ciddiyetini göstermez. Fizik muayene ile kesin tanı tam olarak konulamaz diğer tanı araçlarına ihtiyaç vardır. Şematik olarak gösterildiği gibi kalp yetersizliğinin değerlendirilmesi tarihçe, anamnez, fizik muayene , laboratuvar testleri, kardiyak görüntüleme ve fonksiyonel değerlendirme ile yapılmalıdır.

ANAMNEZ VE FİZİK İNCELEME

 

Ayrıntılı anamnez ve dikkatli fizik muayene kalp yetmezliği değerlendirmesinin temelidir, kalp yetersizliği etiyolojisi, tetikleyen faktörler hakkında bize önemli bilgi vererek uygun tedavi için bizi yönlendirir. Yine edinilen bilgi hasta değerlendirilmesi için ek hangi testlerin yapılacağına karar vermeyi sağlar. Yine anamnez tanı sırasında elde edilen uyumsuz sonuçların elimine edilerek gereksiz test yapılmasını engeller.

 

Kalp Yetersizliği Semptom ve Bulguları

Kalp yetmezlik hastaları bir çok farklı semptom ile karşımıza gelebilirler. Bu semptom ve bulguların hiçbirisi konjesyon varlığını tanımada için tamamen duyarlı ve özgül değillerdir, ancak bazı semptom ve bulgular diğerlerine göre daha güvenilir olabilir. Önemli olarak bunların hiçbirisi HFpEF veya HFrEF için özgül bulgular değildir.

Kötüleşen nefes darlığı (Dispne) kalp yetersizliğinin ana belirtisidir ve tipik olarak artmış kalp dolum basıncının göstergesi olmakla birlikte düşük kalp debisinin göstergesi de olabilir.7 Kötüleşen Dispne olmaması kalp yetersizliğini dışlamaz, insanlar yaşam tarzlarını değiştirerek belirtilere alışa bilirler ve şikayet tarif etmezler. Aktivite düzeyi daha ayrıntılı incelendiğinde ilk anda fark edilmeyen egzersiz kapasitesinde azalma tespit edile bilir. İstirahat dispnesi kalp yetersizliği ile hastaneye yatmış hastalarda daha sık rastlanan bir bulgudur, bu hasta topluluğunda tanısal duyarlılığı yüksek ve prognostik açıdan olumsuz bil semptomdur. Buna rağmen pek çok diğer tıbbi durumda istirahat dispnesi olabilir bu sebeple özgüllüğü ve pozitif öngörü değeri (positive predictive value; PPV) düşüktür. Hastalar dispneyi rahatlatmak için başlarını yukarda tutarak oturur pozisyonda yatabilirler (ortopnea); ek olarak sol tarafa yatınca olan dispne (trepopnea) ortaya çıkabilir. Yattıktan sonra ortaya çıkan nefes darlığı olan paroksismal noktürünal dispnea kalp yetersizliğinin güvenilir bulgularından biridir. Cheyne-Stokes solunumu kötü pronozun göstergesidir.8 Noktürünal öksürük sıklıkla kalp yetersizliğinin gözden kaçan bir bulgusudur. Bu bulgular pulmoner konjesyon bulgularıdır, ancak kilo alım, karın gerginliği, erken tokluk hissi ve bağlı organlarda şişlik (ekstrimite skrotum) sağ kalbe bağlı konjesyon belirtileridir. Ciddi sağ kalp yetersizliği hastalarında spesifik olmayan sağ üst kadran ağrısı olabilir ve bu durum diğer hastalıklarla karışa bilir.

  Kalp yetersizliği ana bulgularından biri de kalp debisinde azalma ve egzersize anormal iskelet adale metabolik yanıtından kaynaklanan yorgunluktur.9 Kalp yetersizliğinde diğer yorgunluk sebepleri majör depresyon, anemi, böbrek fonksiyon bozukluğu, endokrin anormallikler ve ilaçların yan etkileri olabilir. Kaşeksiye yol açan istemsiz kilo kaybı ana prognostik göstergelerden biridir.10

 

Diğer Özgeçmiş Bilgileri

  Hastanın geçmiş ve süregelen medikal sorunları, birkaç jenerasyon aile geçmişi ve sosyal geçmişi semptomlar değerlendirilirken ve tedavi planı oluşturulurken sorgulanmalı. Hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve diyabet, A.B.D de kalp yetersizliği olan hasta topluluğunun % 90 ında olduğu için atfedilebilir bir risk olarak karşımıza çıkar.11

  Tıbbi geçmişte hastanın kullandığı ilaçlar sorgulanmalıdır. Kanser kemoterapisi12,diyabet ilaçları (ör; thiazolidinedionelar), ergot içeren migren ilaçları, iştah baskılayıcı ilaçlar, bazı antidepresan ve antipiskotik ilaçlar (klozapine dahil), pseudoefedrin gibi dekongestanlar (hipertansiyonu tetikler) anti malerial hidroksiklorokin gibi anti inflamatuar ilaçlar (Nadiren infiltratif kardiyomiyopati yapa bilir) ve NSAID sorgulanmalıdır. Özellikle yaşlı hastalarda böbrek fonksiyonlarında bozulma, hipertansiyon, sıvı retansiyonu yapan NSAID ilaçların kalp yetersizliğine yol açabileceği kabul edilir. Seçici ve seçici olmayan siklooksijenaz (COX) 2 inhibitörlerinin kalp yetersizliğini tetikleyebileceği bilinmekle birlikte celecoxib kalp yetersizliği ile ilişkili görülmemiştir.

  Bitkisel tedaviler ve diyet katkıları kullanımı hakkında bilgi alınmalı. Çevresel ve toksik maddeler ile karşılaşma, alkol ve uyuşturucu kullanımı dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır. Ailede kalp yetersizliği ve ani kardiyak ölüm hikayeleri ayrıntılı olarak incelenmelidir. Tedavi planlarına mutlaka komorbititeler katılmalıdır. Unutulmamalıdırki bazı sistemşk hastalıklar (ör, anemi, hipertiroidi) kalpte hiçbir bozukluk yok iken bu sendroma sebep olabilir.

 

Fizik Muayene

Tablolarda fizik muayene bulgularından ve bu bulguların duyarlılık ve özgüllüğünden bahsedilmişti. Bunun nedeni bulguların anlaşılmazlığı veya muayene yapan doktorun becerisine bağlı olabilir. Hiçbir fizik muayene bulgusu HFpEF ve HFrEF ayırıcı tanısında işe yaramamaktadır.13

  Kalp yetersizliği tanısını ve ciddiyetini anlamak için incelemede hastanın genel görünüşü, otururken ve ayakta vital bulguların ölçülmesi, kalp ve nabız muayenesi, diğer organların konjesyon, hipoperfüzyon yönünden incelenmesi ve komorbit durumların tespiti gereklidir. Hastanın genel görünüşü bize hayati bilgiler verir. Muayene eden hekim hastayı uyanıklık, sıkıntı, nefes darlığı, öksürük veya ağrı belirtileri yönünden  gözlemlemelidir. Deri muayenesinde perfüzyonu azlığında solukluk ve siyanoz, alkol kullanımında (ör spider anjiotoma, palmar eritem) lekeler, sarkoidozda eritema nodosum, hemakromotozda bronzlaşma ve amiloidodza kolay oluşan morluklar görüle bilir. Ek bulgu olarak amiloidozda, deltoid adele infiltrasyonu (omuz pad belirtisi) dil hipertrofisi, karpal tünele bağlı çift taraflı thenar adele erimesi grüle bilir. Apikal atımını gözlemleyerek kalp boyutu ve maksimal atım kalitesi hakkında bilgi edinile bilir. Ciddi kalp yetersizliği durumunda üçüncü kalp sesine denk gelen bir atım hissedile bilir.

Kalp yetersizliği muayenesinde oskültasyon önemli bir yer tutar.  Mitral kapak yetersizliğine bağlı karakteristik holosistolik üfürüm bir çok kalp yetmezlik hastasında duyulur. Yine sık duyulan benzer triküspit yetersizliğe bağlı üfürüm, sol sternal sınır lokalizasyonu, inspiryum ile artan şiddeti ve jugüler venöz dalgalarda belirgin V dalgasına sebep olması ile ayrılır. Volüm yükü tedavi edildiğinde sıvı yükü azalmasına ve ventrikül çapı azalmasına (annular çap dolaylı olarak azalır) bağlı kapak koaptasyonu  ve kaçak miktarı azalarak mitral ve triküspit kaçak üfürüm şiddeti azalır. Aort darlığı tedavi farklılığı sebebi ile önemli bir aort darlığı sebebidir. Aort darlık üfürüm şiddeti kapak içinden geçen kan akım miktarına bağlı olduğu ve kalp yetersizliğinde geçen kan miktarı azalacağı için prezantasyon karmaşık olabilir. Üçüncü kalp sesi duyulması tanısal olarak önemli bir bulgudur ve ventrikül doluş volümünün artığını gösterir; tanıması zordur ama kalp yetersizliği tanısı için yüksek özgüllüktedir ve prognostik anlam taşır. Dördüncü kalp sesi ventriküler komplians azalmasını gösterir. İleri kalp yetersizliğinde 3. ve 4. Kalp sesleri üst üste binerek toplamı olan gallop sesi şeklinde duyula bilir.

  Kalp yetersizliği hastalarında önemli muayene amaçlarından biride pulmoner ve sistemik konjesyon olsun veya olmasın, volüm retansiyonu ve miktarını tespit etmektir. Semptomlarda olduğu gibi konjesyon bulgusu olması kalp yetersizliği olduğunu kesinlikle saptamaz ve aynı şekilde konjesyonun olmaması kalp yetersizliği olmadığı anlamına gelmez. Volüm yüklenmesi açısından HFpEF ve HFrEF arasında belirgin farklılık yoktur.14

Hastanın volüm statüsünü değerlendirmede en iyi metotlardan bir tanesi jugüler ven basıncının (JVB) ölçülmesidir. JVB artışının sol taraf basınç artışı için duyarlılığı (%70) ve özgüllüğü (%79) yüksektir.13 JVB nın konjesyonu ölçmedeki duyarlılığı ve özgüllüğü, boyunda venöz nabızlara bakılırken karın sağ üst kadranına basınç yapılarak artırıla bilir (hepatojegüler reflü). Tedavi ile görülen JVB değişiklikleri sol taraf doluş basınçları ile paralellik gösterir. Vücut habitusu sebebi ile inceleme zorlukları ve gözlemci farklılıkları JVB değerlendirmesini sınırlandırır. JVB artışı sol yetmezliğin gerisinde kalabilir veya pulmoner arter basıncı sağ ventrikül yetersizliği yapacak şekilde yüksek ise triküspit yetersizliği var ise artış olmaya bilir. Tam tersine sol ventrikül doluş basınçları artmamışken JVB, pulmoner arteriyel hipertansiyonda, izole sağ ventrikül basınç artışında veya izole triküspit yetersizliğinde yüksek olabilir.

  Konjesyon kalp yetersizliğinde sık olarak görülmekle birlikte, fizik muayene bulguları değişkendir, ve çoğu spesifik değildir. Perküsyonda matite ve solunum seslerinin bir veya her iki akciğer bazalinde azalması plevral effüzyon olduğunu düşündürür. Sıkça bileteral plevral sıvı görülür, tek taraflı ise genelde sağdadır, sadece solda olması % 10 civarındadır. Pulmoner kapillerden alveollere sıvı sızması raller veya ronküs olarak duyula bilir, bronkokonstriksiyon olur ise wheezing duyulacaktır. Kalp yetersizliği ince rallere sebep olur ve akciğer bazalinden yukarı doğru yayılır, diğer sebeplere bağlı raller (ör; pulmoner fibrozis) kabadır. Önemli olarak ileri kalp yetersizliği olan hastalarda raller ve ronküs olmaya bilir; bunun sebebi kompansatuar olarak lokal lenfatik drenajın artışı olabilir. “Kardiyak astım” bronşial duvarda sıvı ile birlikte bronkospazm ile ortaya çıkan durumdur.15 Bu durum “obstüriktif akciğer hastalığı alevlenmesi” olarak yanlış tanı, takip ve bonkodilatör tedavi gibi yanlış tedaviye yol açarak mortaliyeyi artıra bilir.16

  Alt ekstremitede ödem volüm yükü olan kalp yetmezliği hastalarında sık görülen bir bulgu olmakla birlikte venöz yetmezlik (özellikle bypass cerrahisi sırasında venleri çıkarılan hastalar) veya ilaç yan etkisi (ör. Kalsiyum kanal blokörleri) olarak ortaya çıka bilir. JVB ile birlikte yorumlanması ayak ödeminin kalp yetersizliği için özgüllüğünü artıra bilir.

 

Azalmış kalp debisi ve sistemik perfüzyon azalmasının anlaşılması muayenede önemli bulgulardır. Sistemik perfüzyonu düşük olan hastalarda düşük sistolik ve dar nabız basıncı, aynı zamanda zayıf ince nabız vardır. Kan basıncı 80 mm Hg (bazen daha altında) olmasına rağmen çoğu hastada perfüzyonu yeterlidir, halbuki kalp debisi azalmış bir kısım hastada sistemik vasküler rezistans artırılıp doku perfüzyonu azalarak kan basıncı normal seviyede tutuluyor olabilir. Kardiyak debi azlığı bilinç bulanıklığı, idrar miktarında azalma, alacalı deri ve soğuk ekstremite olduğunda düşünülmelidir. Bu bulgular içinde soğuk ekstrimiteler en kullanışlı olandır.

  Sistemik konjesyon ile birlikte hastaların debi azalması yönünden incelenmeleri hastaların “kuru/sıcak” (konjesyon yok normal perfüzyon), “yaş/sıcak” (konjesyon var normal perfüzyonu, en sık görülen kombinasyon), “kuru/soğuk” (konjesyon yok düşük perfüzyon), “yaş/soğuk” (konjesyon var düşük perfüzyonu, kardiyojenik şok17) katoegorize edilmelerini sağlar. Bu kategorizasyon sadece prognostik açıdan değil tedavi yönünden de önemlidir.

 

RUTİN LABORATUAR DEĞERLENDİRME

 

Göğüs Radyografisi

Görüntüleme teknolojilerindeki ilerlemelere rağmen göğüs röntgeni özellikle tanı belirsiz olduğunda kullanışlı olmaya devam eden bir tanı aracıdır. Anamnez ve fizik muayeneye ek ve biyo belirteçlere tamamlayıcı bilgi verir. Akut dekompanse kalp yetersizliği semptomları olan hastaların değerlendirmesinde göğüs röntgeni rutin erken değerlendirme aracı olarak kullanılmalıdır.

  Pulmoner ödem hastalarında akciğerin periferine doğru yayılan interstisyel ve alveoler opasiteler “kelebek” kanatları  şeklinde klasik göğüs röntgen görüntüsü oluştururlar. Ancak çoğu hastada, akciğer filminde daha ince bulgular olan artmış interstisyel bulgular olan Kerley B çizgileri ( interstisyel boşlukta sıvı birikmesine bağlı plevral yüzeye uzanan ince horizantal linear opasiteler), peribronşial kalınlaşma (cuffing) ve belirgin üst lob damarlanması (pulmoner venöz hipertansiyon belirtisi) görülür. Plevral sıvı ve sağ minör fisürde sıvı görüle bilir. Çoğu vakada özellikle dispne şikayeti olan ileri kalp yetersizlik hastalarında göğüs filmi tamamen normal olabilir; kalp yetersizliğini dışlamak için çekilen göğüs röntgeninin negatif olabilirlik değeri (predictive value ) çok düşüktür.18

Elektrokardiyografi

Kalp yetersizliğinden şüphelenilen hastaların ilk değerlendirmesinde standart olarak elektrokardiyogram (EKG) çekilmelidir. Kalp yetersizlik tanısında ve daha önce tanı alan hastalarda dekompansasyon sebebini anlamada yardımcı olur. Kalp yetmezliğinde EKG nadiren normaldir, ancak spesifik olmayan değişiklikler olabilir; akciğer filminde olduğu gibi kalp yetersizliği tanısında pozitif olabilirlik değeri (predictive value ), negatif olabilirlik değerinden çok daha fazladır.

İleri kalp yetersizliğinde veya akut dekompansasyon dönemlerinde sempatik sinir sistemi aktivasyonuna bağlı sinüs taşikardisi görülür. Artmış kalp hızının tanı koymada katkısı dışında prognostik önemi de vardır. EKG de atriyal aritmiler izlenmesi aynı zamanda buna karşı olan ventriküler yanıt kalp yetersizliği nedeni ve hastanın neden dekompanse olduğu konusunda bize bilgi verir; aynı zamanda hızlı ventriküler yanıt olan atriyal bir aritminin tanısı, tedavi için bize bir hedef oluşturur. Ventriküler ektopilerin artması özellikle ejeksiyon fraksiyonu ileri derecede düşük olan hastalarda (ör;< %30) ani kardiyak ölüm için risk altında olan hastaları belirlemede yol gösterir.

  QRS voltajının artması sol ventrikül hipertrofisini düşündürür. Hipertansiyon olmayan hastalarda özellikle birlikte anormal QRS paterni de eşlik ediyor ise kapak hastalıklarında veya hipertrofik kardiyomiyopati den şüphe edilebilir. Sağ ventrikül hipertrofisi var ise, primer veya sekonder pulmoner hipertansiyon düşünülmelidir. Düşük QRS voltajı infiltratif bir hastalık veya perikardiyal efüzyon düşündürmeli. Q dalgaları bulunması kalp yetersizliğinin iskemik kalp hastalığı kaynaklı olabileceğini düşündürür ve göğüs ağrısı olmasa bile yeni gelişen veya düzelen ST segment değişiklikleri akut koroner sendrom varlığını düşündürmeli. Akut dekompanse kalp yetersizliğinin önemli sebeplerinden biri akut koroner sendrom olduğu için bu hastalarda acil olarak 12 lead EKG çekilerek akut miyokart enfarktüsü elimine edilmeli.

  EKG intervalleri kalp yetersizliği sebepleri ve tedavi stratejileri hakkında bize önmeli bilgiler verir. PR mesafesinde uzama sık görülen bir bulgudur ve intrinsik ileti kusurundan kaynaklana bilir ancak amilodoz gibi infiltratif kardiyomiyopatilerde de görüle bilir. Kardiyak senkronizasyon tedavisinin (CRT) ilerlemesi ile birlikte, QRS kompleksi süresinin incelenmesi hem kalp yetersizliği sebebi hem de tedavi yaklaşımı açısından önemlidir. Kalp yetersizlik hastalarında QT intervali artmıştır, bu elektrolit anormalliklerinden, miyokardiyal hastalıklardan ve antiaritmik ilaçlardan kaynaklana bilir. Artmış QT intervali torsades de pointes riski altındaki hastaların tanınmasını sağlar ve tedavide ventriküler repolarizasyon üzerine etkili ilaç seçerken mutlak QT intervali göz önüne alınmalıdır.

 

Biyokimyasal ve Hematolojik Değerlerin Ölçülmesi

 

Yeni kalp yetmezlik hastaları ve kronik kalp yetersizliğinin dekompansasyonu olan hastalarda elektrolit, kan üre nitrojeni, (BUN), serum kreatinin, hepatik enzim, açlık lipit profili, tiroid stimulan hormonu (TSH) , transferrin saturasyonu, ürik asit, tam kan sayımı ve idrar analizi yapılmalıdır. Natriüretik peptitler tanı ve prognoz açısından önemli bilgiler vermektedir. HIV testi ve hemakromatozis yönünden araştırma seçilmiş hastalarda faydalı olabilir, yine römatolojik hastalıklar, amiloidozis ve feokromostoma için şüphelenilen hastalarda testler yapıla bilir.

  Serum sodyum konsantrasyonundaki değişiklikler kalp yetersizliğinde özellikle akut dekompansasyon dönemlerinde sık görülür ve prognostik önemi vardır. Çalışmalar akut kalp yetmezlik hastaların %25 inde hiponatremi (serum sodyum değeri < 135mmol/L olarak tarif edilir) tespit etti, ayrıca dekompanse olmasa bile giderek artan kalp yetmezlik hastalarında hiponatremi görüle bilir.19 Kalp yetersizliğinde düşük sodyum konsantrasyonları sıvı birikmesine bağlı veya tiazidler dahil olmak üzere diüretik kullanılmasına bağlı olabilir. Hiponatremi kognitif ve nöromüsküler fonksiyonlarda bozulmalara sebep olabilir ve uzun süreli ve dirençli olduğunda daha uzun süre hastane yatışları ve mortalite riskinde artma ile birlikte görülür.20 Bu verilere rağmen serum sodyum seviyelerini normal seviyelere çekme stratejileri klinik seyri düzeltmemiştir.21 Hipernatremi daha seyrek görülmekle birlikte yine mortalite açısından kalp yetmezlik hastalarında prognostik öneme sahiptir. Diüretik tedavisi gören kalp yetersizliği hastalarında hipokalemi sık görülür. Kardiyak aritmileri artırmasına ek olarak , düşük potasyum bacak kramplarına ve adele zayıflığına sebep olabilir. Aksine hiperkalemi seyrek görülür genellikle anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibitörü veya mineralokortikoid kullanılmasına bağlıdır.

  Renal fonksiyon bozuklukları kalp yetersizliğinde sık görülür ve renal konjesyona, düşük kardiyak debiye veya komorbid durumlara bağlı olabilir.22 Ek olarak, diüretik ve ACE inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör antagonistleri kalp yetersizlik ilaçları BUN ve kreatinini artıra bilir. Böbrek fonksiyon bozuklukları kalp yetersizliğinde agresif tedavi uygulanmasını sınırlandırabilir. Kalp yetmezlik hastalarının rutin laboratuvar testleri ile ölçebildiğimiz böbrek fonksiyon bozukluğu en güçlü prognostik değişkenlerden biridir. Bu sebeplerden dolayı kalp yetersizliğinde ilk inceleme ve sonrasında periyodik olarak böbrek fonksiyonları takip edilmeli.

  Akut dekompanse kalp yetersizliği ile hastaneye yatırılan hastaların kayıtları incelendiğinde %60-70 inde hesaplanan glomerüler flitrasyon hızının düştüğü tespit edilmiştir.23 Bu hastalarda ilk BUN ve serum kreatinin konsantrasyonları bağımsız olarak ölüm için öngörü faktörüdür.24Başvuru sonrasında akut kalp yetmezlik hastalarının %30 unda kreatinin değeri 0.3 mg/dL veya daha fazla artar, benzer şekilde bu mortalite için prognostiktir. 22,23 “Kardiyorenal sendrom” sebepleri sağ kalp konjesyon ciddiyeti, abdomen içi basınç artışı ve uygunsuz kalp debisi sebebi ile renal hipoperfüzyon gibi karmaşık nedenler olabilir. Diğer taraftan kötüleşen böbrek fonksiyonları agresif dekonjesyon stratejilerinden kaynaklana bilir; bu şekilde olan böbrek fonksiyonlarında bozulma (kötü değil) akut kalp yetersizliğini tetikleyen konjesyonun daha iyi tedavi edildiğini gösteren iyi bir prognostik faktördür.25 Bundan dolayı kötüleşen böbrek fonksiyonu ile karşılaşan hekim volüm statüsünü ve doku perfüzyonunu belirleyerek durumu düzeltmek için uygun tedavileri seçmelidir. Son olarak böbrek fonksiyonlarındaki bozukluk ciddi konjesyonun tedavisi sonrası düzele bilir; buda kötü bir prognoz göstergesidir.

  Kalp yetmezlik hastalarında diyabet sıktır, ve etkilenen hastalarda hiperglisemi olası risk faktörlerinden biridir. Diüretikler guta sebep olabileceğinden ürik asit seviyelerini ölçümü tedavide yardımcı olabilir; artmış ürik asit seviyelerinin prognostik önemi olduğu bilinmektedir. Seviyesinin düşürülmesinin kalp yetersizliğinde faydası araştırılmaktadır. Aspartat transaminaz (AST), alanine transaminaz (ALT), alkalin fosfataz (ALP), bilirubin veya laktat dehidrogenaz (LDH) anormallikleri hepatik konjesyona yol açan hemodinamik bozukluklardan veya ilaçlardan kaynaklana bilir, periodik ölçümleri önemlidir. Warfarin kullanan hastalarda protrombin zamanında (PT) beklenmedik bir artış konjesyonda karaciğer fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak  dekompansasyonun erken belirtisi olabilir. Albumin seviyeleri hastaların beslenme statüsünü gösterir ve iştah azlığı veya şişkin barsak duvarından emilim azalmasına bağlı olabilir; akut ve kronik kalp yetmezliğinde hipoalbuminemi prognostik öneme sahiptir.

  Hematolojik anormalikler kalp yetersizliğinde sık görülür, hastaların yaklaşık %40 ında vardır. Düşük hemoglobin seviyeleri daha ciddi kalp yetmezlik semptomları, azalmış egzersiz kapasitesi, hayat kalitesi ve artmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir.27 Beyaz hücre sayı ve ayrıştırılması daha önce iyi kompanse olan hastanın destabilize olmasına sebep olan enfeksiyonun saptanmasında ve kalp yetersizliğinin nadir sebeplerinden olan miyokartın eozinofilik infiltrasyonu gibi hastalıkların tanısında yardımcı olabilir.

Biyo-belirteçler

Standart laboratuvar testlerinin dışında bazı yeni belirteçlerin ölçümü kalp yetersizliğinden şüphelenilen veya kanıtlanmış hastalarda, son yıllarda bizlere ek bilgiler vermektedir. Artık bazı biyobelirteçler kalp yetersizliğini diğer hastalıklardan ayırt etmede, tanıda ve prognoz belirlemede rutin olarak kullanılmaktadır. Yine bu belirteçlerin tedavi yönlendirmek amacı ile kullanılması konusu gündemdedir. Biyomarkerların altı kategoride incelenmesi ve bir gurubun kategorize edilmemiş gurup olarak belirlenmesi önerilmiştir. Kalp yetmezliği için faydalı belirteçler yüksek analitik keskinlik ile ölçülebilmeli, kalp yetmezliği olduğunu ve ilerleyişini göstermeli, zaten hasta başında elde ettiğimiz klinik bilgiyi tekrar etmemeli, hastalığı dışlama veya tanıda sağlık çalışanına güvenilir  bilgi vermeli, prognozu belirlemeli ve tedavi stratejilerine katkıda bulunmalıdır.29 Her ne kadar diğer belirteçler umut verse bile sadece natriüretik peptitler bugün için bu gereksinimleri karşılamaktadır.

 

Natriüretik Peptitler

Natriüretik peptitler kalp yetersizliği tanısında, ciddiyet belirlemede ve tedavide kullanışlı belirteçlerdir. En sık ölçülenler B-tip (BNP) ve onun amino-terminali  (N-terminal) bölünen propeptit eş değeri (NT-proBNP) natriüretik peptitlerdir. Bu iki biyo-belirteç gerilime bağlı kardiyomiyositten salınır ve ölçümleri için kanda yüksek netlikte ölçüm yapan tetkikler mevcuttur. Miyokartda ventrikülün üstünlüğü düşünüldüğünde, BNP ve NT-proBNP’nin ventrikül gerginliği yansıttığı ve duvar stressine bağlı salındığı düşünüle bilir. Atriyal natriüretik peptit (ANP) bu sınıfın bir diğer üyesidir, atriyal dokuda sentez edilir ve salınır. Yeni olarak kullanılmaya başlayan bir orta bölge (MR) pro-ANP tetkiki mevcuttur, halen bilgilerimizin sınırlı olmasına rağmen kalp yetersizliğinde BNP ve NT-proBNP ye benzer sonuçları bildirilmiştir.30

Atılım farklılıklarına olmasına bağlı olarak, BNP ve NT-proBNP yarı ömürleri farklıdır (BNP: 20 dakika; NT-proBNP: 90 dakika) dolaşımdaki konsantrasyonları farklıdır. Kalp yetmezlik değerlendirmesinde her iki tetkik önem kazanmıştır; ancak birçok testte olduğu gibi klinisyen BNP veya NT pro-BNP salınımını artırabilecek yapısal ve fonksiyonel sebepleri akılda tutmalı ve sonuçları ona göre değerlendimelidir.31 Natriüretik peptit seviyeleri NYHA sınıfı kötüleştikçe progresif olarak artmakta, HFrEF de HFpEF ye oranla daha yüksek seyretmektedir. Her zaman olmamakla birlikte akut kalp yetmezlik hastalarında BNP ve NT-proBNP değerleri kronik kalp yetmezlik hastalarına göre daha yüksek değerlere sahiptir. Hasta stabil durumda iken natriüretik peptit seviyelerinin bilinmesi semptomlar değişince yeniden değerlendirme için bizlere ek bilgi vermektedir.

BNP veya NT-proBNP ölçerken klinisyen sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının ötesinde bu peptit seviyelerinin kapak hastalılkarın, pulmoner hipertansiyon, iskemik kalp hastalıkları, atriyal aritmiler ve hatta perikart konstriksiyonu gibi durumlarda yüksek olacağını akılda tutmaldır.31 Bunların dışında pek çok eklenen değişkenin bu değerleri yükseltebileceği akılda tutulmalıdır. Örneğin hem BNP, hem de NT-proBNP konsantrasyonları yaşlılarda artmıştır; yaş ile kalpte olan yapısal değişiklikler sebep olabilir. Yine her iki natriüretik peptit  kısmen temizlenmenin azalmasına bağlı olarak böbrek hastalarında yüksektir, yine de kardiyovasküler risk faktörleri olanlarda kalp hastalığını gösterir. Yine nariüretik peptit seviyeleri sepsis gibi hiperdinamik durumlarda yüksek olur. Pulmoner emboliye bağlı sağ ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda natriüretik peptit seviyeleri yüksektir. Anjiyotensin reseptör neprilysin inhibitörü (ARNI) kullanımının BNP seviyelerini etkileyeceği ancak NT-proBNP etkilemiyeceği bilinmelidir. Kilolu hastalarda daha yüksek duvar stressi olmasına rağmen  beklenenden daha düşük BNP  veya NT-proBNP seviyeleri görülebilir. BNP, NT-proBNP ve MR-proANP üzerine kilonun etkileri düşünüldüğünde bunun temizlenmeye bağlı bir etkiden kaynaklanmadığı düşünülür (çünkü her birinin eliminasyonu farklı), muhtemelen natriüretik peptit gen ekspresyonunda veya transilasyon sonrası gen ekspresyonunda farklılıklara bağlı ortaya çıktığı düşünülür.

BNP ve NT-proBNP sonuçları tanıda  faydalı olmasına rağmen her zaman anamnez, fizik muayene ve diğer testler ile birlikte değerlendirilmelidir. Bu önemli biyobelirteçler klinik değerlendirmeyi desteklemeli ancak hiçbir zaman yerini almamalıdır. Bu akılda tutulduğu sürece natriüretik peptitler acil serviste akut dekompanse kalp yetmezlik tanısında ve dışlanmasında etkindir, ancak ayaktan hastalarda kullanımı pek verimli değildir.

BNP ve NT-proBNP testlerinin akut kalp yetmezlik tanısında kullanılması Breathing Not Properly ve ProBNP Investigation of Dyspnea in Emergency Department (PRIDE) çalışmalarından gelmektedir. Breathing Not Properly çalışmasında BNP konsantrasyonu 100 pg/mL üstünde olması  akut dekompanse kalp yetmezlik tanısında oldukça kesin sonuçlar vermekte idi; PRİDE çalışmasında ise NT-proBNP değerinin 900 pg/mL üzerinde olması  BNP 100 pg/mL üstünde olmasına yakın bir performans ile tanı koydu. Sonrasında International  Collaborative of NT-proBNP (ICON) araştırmacıları akut dispne ile başvuran hastalarda yapılan yaş ayarlamasının NT-proBNP pozitif belirleyicilik değerini (predictive value) belirgin artırdığını göstermiştir. 300 pg/mL altındaki NT-proBNP değerleri akut dekompanse kalp yetersizliğini dışlamada faydalı olmuştur.31

Acil servislerde natriüretik peptit seviyelerinin bilinmesi daha hızlı tanı, hastaneye yatışta azalma, daha kısa hastanede yatış süreleri ve harcamalarda azalmaya sebep olmuştur. Akut dispnenin sebebinin açıklanamaması kötü prognoz belirteci olduğu için, bu karmaşık hastalıkta natriüretik peptit ölçümü faydalıdır.

Acil servis dışındaki başvurularda, kalp yetersizliği semptomları belirsiz ise BNP ve NT-proBNP seviyeleri daha düşük seviyelerde tespit edilir. Bu sebepten dolayı ayaktan gelen hastalarda acil servis çalışmalarındaki tanı sınırları kullanılmamalıdır; düşük değerlerin kullanılması gereklidir tanıdan çok negatif tahmin değeri yüksektir dışlamada kullanıla bilir.32 Yaş ayarlaması yine tanısal keskinliği artıracaktır çünkü yaşlı hastalarda kalp yetmezliği olmadan yüksek BNP veya NT-proBNP değerleri tespit edilir. Değerler yüksek bulunursa başka testler ile (ör, ekokardiyografi) doğrulanmalıdır. Yanlış BNP vr NT-proBNP değerleri acil durum dışındaki hastalarda benzerdir.

Anamnez, fizik muayene, ekokardiyografi hatta efor test ile birlikte değerlendirildiğinde ACC/AHA kalp yetmezlik her evresi için natriüretik peptitler bize faydalı anamnez bilgileri verirler. Tek bir BNP değeri prognostik açıdan anlamlıdır ancak seri olarak değerlerin ölçülmesi çok daha önemli prognostik bilgi verir. Örneğin akut kalp yetersizliği olan ve yatış dönemi sonrası taburculukta belirgin BNP veya NT-proBNP seviyelerinde belirgin düşüş sağlanamayan hastaların morbitite ve mortaliteleri yüksektir.33Bu bulgular ışığında BNP ve NT-proBNP değerlerinde %30 veya daha fazla düşüş taburculuk öncesi gereklidir. Ayaktan takipli hastalarda yüksek BNP veya NT-proBNP değerleri bulunması yüksek riskli bir popülasyonu gösterir. Kalp yetmezlik tedavileri BNP ve NT-proBNP konsantrasyonlarını düşürür, bu olduğunda prognozda düzelecektir.

 

Diğer Biyobelirteçler

Diğer bazı biyobelirteçler saptanıp klinik kullanıma sokulmuştur. Genel olarak bu biyobelirteçler natriüretik peptitlerin prognostik belirleme gücünü desteklemek için geliştirilmişlerdir. Her ne kadar çoğunluğunun yaygın kullanım için yeterli verisi olmamasına rağmen, bu belirteçlerden birkaçından bahsetmek yararlı olacaktır.

ST2 çözünen konsantrasyonları, interlökin reseptör ailesi üyelerindendir, ilerleyici kalp yetersizliği ve ölüm açısından kalp yetersizliği ACC/AHA tüm evreleri ile direkt ilişkilidir.34Orijinal olarak temel bilim mekanotransdüksiyon modellerinde  keşfedilen ST2 kalpteki fibrozis oluşumu ile önemli bağlantı gösterir; artmış ST’ konsantrasyonları ilerleyici kardiyovasküler disfonksiyon, remodeling ve ölüm riski ile ilişkilidir.Çözünebilir ST2 değerler konsantrasyonları prognoz belirlemede natriüretiklere ek olarak bilgi vermekle birlikte hem EFrHF hem de EFpHF de faydalıdır, natriüretik peptitlere benzer şekilde tedavi ile düzeyleri azalır. Hem akut dekompanse hem de kronik kalp yetmezliğinde kronik yüksek veya artan ST2 değerleri kötü son noktaların habercisidir. İlgi çekici olarak görünüşte normal hastalarda poulasyon temelli bir araştırmada, ST2 değerleri ilerde kalp yetmezliği ile karşılaşma olasılığını BNP ve ekokardiyografiden daha iyi tarif etmiştir.35 Bu bize ventrikül yeniden yapılanmasının biyokimyasal değişikliklerinin konvansiyonel biyobelirteçler ve görüntüleme yöntemleri anormalleşmeden ölçülebileceğini düşündürür. Yine  son bilgiler ST2 konsantrasyonlarının bize vasküler yeniden yapılanmayı belirliyebileceğini ve ilerde gelişe bilecek arteriyel hipertansiyonu tespit edebileceğini düşündürmektedir. Bunun ileride kalp yetmezlik gelişmesi ile ilişkisi bilinmemektedir.

  Galektin 3 doku fibrozisini gösteren diğer yeni bir biyobelirteçtir. Doku zedelenmesine yanıt oluşturan aktive makrofajlar tarafından üretilir ve miyokardiyal kollejen oluşumu ile yakın ilişkilidir. Klinik ölçümleri artmış galektin 3 ün, HFrEF ve HFpEF kalp yetersizlik hastalarında kötü prognozu göstermesi yanı sıra ST2 gibi normal görünüşlü hastalarda kalp yetmezliği gelişme riskini de gösterir.34

  Miyofibriller proteinler olan troponin T ve I kardiyomiyosit zedelenmesinin belirteçleridir ve akut koroner sendrom veya ciddi koroner arter hastalığı (KAH) olmaksızın kalp yetersizliğinde yüksele bilirler. Yüksek duyarlılıklı troponin tetkikleri sebebi ile daha fazla hastada bu risk belirleyicileri yüksek olacaktır.36 Artmış troponin değeri özgül olarak her zaman KAH tarafından meydana getirilen miyokardiyal zedelenmeyi göstermese de, akut miyokart enfarktüsünün kalp yetmezliğini tetiklemedeki öneminden dolayı mutlaka kalp yetmezliğinde ölçülmeli, ancak dikkatli değerlendirilmelidir. Toplumdaki normal kişilerde artmış troponin konsantrasyonları kalp yetmezlik başlangıcı için prognostik öneme sahiptir (özellikle seri ölçümlerdeki artış). Troponin bağımsız olarak kalp yetmezlik yelpazesindeki tüm durumlarda artmış mortalite riskini gösterir. Diğer yeni biyobelirteçler gelişmektedir ve kalp yetmezlik hastasının değerlendirilmesinde öneme sahiptir. Bu yeni belirteçlerin çoğu sistemik stress veya kalp dışı organların düzensiz çalışmasına bağlı artar. Örneğin proadrenomedüllinin orta parçası vasküler ve sistemik stresi gösterir istenmeyen sonuçların kuvvetli bir göstergesidir. Benzer şekilde büyüme değişim faktörü-15 , kardiyovasküler stresin bir başka göstergesidir, kalp yetmezliği olanlarda kuvvetli sonuç göstergesi olduğu gibi yine normal kişilerde kalp yetmezlik ortaya çıkması şeklinde prognostik etki gösterir.35 Pravasopressin C-terminal parçası (kopeptin) olarak bilinir, indirekt olarak türediği  biyolojik olarak kararsız ebeveyn hormonundan ölçülür; kopeptin seviyeleri kalp yetmezliğinde prognostiktir, serum sodyum değerleri ile direkt ilişkili değildir. Son olarak böbrek fonksiyonlarının göstergesi olan klasik üre ve kreatinden farklı olarak yeni biyomarkerlar kardiyovasküler riski küvetli olarak belirlemektedir. Sistatin C  yaygın olarak tüm çekirdekli hücrelerde bulunan glomerüler flitrasyon ile atılan ve beta trace proteini iki adet renal fonksiyonları gösteren proteinlerdir ve değerleri kalp yetmezlik gidişatı ile yakın ilişkilidir. Nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalsin, N-asetil-β-D-glukozaminidaz ve böbrek zedelenme molekülü-1 umut vaat eden akut böbrek zedelenme biyobelirteçleridir ve seviyeleri böbrek fonksiyonları bozulmadan belirli bir süre önce yükselir ve kalp yetmezlik hastalarında da önemli prognostik bilgi verir.37

  Sonuç olarak kalp yetmezliğini kapsamlı olarak incelemek için kombinasyon veya panel şeklinde biyobelirteçlerin incelenmesi prognoz belirlemede faydalı olacaktır.

PROGNOZ İÇİN RİSK SKORLAMASI

Kalp yetmezlik hastalarının ilk veya takip muayenelerinde klinisyen rutin olarak kötü gidişat açısından hastayı değerlendirmelidir. Prognoz belirlemede biyobelirteçler kullanıla bileceği gibi kalp yetmezliğinde risk belirlemede hastaneye yatan ve ayaktan takipli hastalarda kullanılacak çok değişkenli birçok risk skoru metodu bulunmaktadır.  Onay almış risk skorlarından Seattle kalp yetmezlik modeli internet aplikasyonu şeklinde de sunulmuştur (www.seattleheartfailuremodel.org) ve poliklinik şartlarındaki hastaların mortalite riskini bildirir.38 Akut şikayetlerle yatırılan hastalar için Acute Decompansated National Registry (ADHERE) kayıtları üç rutin ölçülen değer (sistolik kan basıncı, BUN ve serum kreatinin) ile katogorize ederek 10 kat risk farkı olan gurupları ayrıştırmış olur (%2.1-%21.9). 38 Risk skorları tekrarlayan hastane yatışlarını göstermezler. Bu amaçla tedavi sonrası ve taburculuk öncesi ölçülen biyobelirteçler faydalı olabilir.

SAĞ KALP KATETERİZASYONU

Kalp içi basınç ölçümü ve tedaviyi yönlendirmek amacı ile tanısal çalışmada rutin olarak hemodinami çalışması, biyobelirteçlerdeki ve girişimsel olmayan teknikler ile bir zamanlar sadece kalp kateterizasyonu ile elde edilebilecek bilgilerin kolayca elde edilebilmesi nedeni ile artık çok daha seyrek yapılmaktadır. Ancak hastanın semptomları konusunda belirsizlik olduğunda ve tedaviyi yönlendirmede veya karar vermede (örneğin kalp nakil hastaları seçimi) keskin ölçümler gerekiyorsahemodinamik durumun değerlendirilmesi ve doluş basınçlarının belirlenmesinde sağ kalp kateterizasyonu bize eşsiz bilgi verir. Sağ kalp kateterizasyonu klinik olarak belirgin hipotansion, sistemik hipoperfüzyon, inotropik infüzyonlara bağımlı ve önerilen tedavilerin ayarlanmasına rağmen dirençli olarak semptomatik olan hastalarda yapılması yararlı olacaktır.

  Sağ kalp kateterizasyonu ile yapılan pulmoner vasküler direncin ölçülmesi kalp nakil adaylarının belirlenmesi açısından önemlidir. Pulmoner arteriyel basınç yüksek olduğunda pulmoner arteriyel vazodilatörlere yanıt, pulmoner hipertansiyonu olan hastanın nâkile uygun olup olmadığını anlamak açısından uygun olacaktır. Pulmoner köşe basıncı hastanın sıvı durumunu değerlendirmek açısından önemlidir ve sol atriyum ile ventrikül arasında tıkanıklık yok ise bize sol ventrikül diyastol sonu basıncı hakkında bilgi verir. Çoğu hastada istirahat sırasındaki basınç ölçümü yeterli bilgi vermekle birlikte, egzersiz anormal kardiyak basınç ve akım olan bazı hastaları bize gösterir. Örneğin pulmoner arter basıncı oldukça dinamik olabilir, egzersiz ölçümleri gerekli olabilir.

  Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE) çalışması ileri kalp yetmezliğinde hemodinamik monitörizasyon kılavuzluğunda tedaviyi incelemiştir.39 Sonuçlar pulmoner arter kılavuzlu tedaviyi dikkatli klinik değerlendirme ile karşılaştırdığında morbitite ve mortalitede farklılık saptamamıştır. Taburculuk sonrası sonuçların etkilenmemesi hastanede kısa sürede hemodinamik durumun normale dönmesi ile açıklana bilir. Sonuç olarak kateterizasyon takibi ile kalp yetmezlik tedavisi geçmişe göre çok daha az kullanılmakla birlikte hala hipotansiyonu, sistemik hipoperfüzyonu veya son organ hasarı olan hastalarda önerilen tedavidir.

ENDOMİYOKARDİYAL BİYOPSİ

Genel olarak kalp yetmezliğinin sıra dışı bir sebebe bağlı olduğu düşünülüyor  ve özgül bir tedaviden fayda göreceği düşünülüyor ise, bunun tanısı konvansiyonel yöntemler ile yapılamıyor ise biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi ile tanı, tedavi ve prognoz açısından fayda işlemin riskinden daha fazla ise düşünülmeli. Kalp yetmezlik nedenine göre biyopsinin tanısal duyarlılığı değişir; örneğin diffüz tutulum olan amiloidoz veya miyokarditde duyarlılık yüksek iken, yama tarzında tutulum olan sarkoidozda biyopsi ile tanı daha zor olacaktır.

 

KOMORBİD DURUMLARIN SAPTANMASI

Kalp yetmezlik insidansı 6. dekattan sonra belirgin olarak artar, bu yaşlarda artmaya başlayan hastalıklar ile paralellik gösterir. Aynı şekilde kalp yetmezliğine sebep olan pek çok hastalık da (örneğin diyabet, hipertansiyon, atheroskleroz) kalp dışı pekçok organı etkiler. Komorbititeler kalp yetmezliğinde oldukça sıktır ve hastalığın seyrine önemli etki gösterir; aslında kalp yetersizlik hastalarında tekrarlayan hastaneye yatışların çoğunluğu kalp dışı sebeplerdendir ki bu oran nerdeyse yatışların yarısını oluşturur.40 Komorbiteler kalp yetmezlik sadece seyrini  komplike etmekle kalmaz aynı zamanda bu hastaların tedavisini de komplike hale getirir; örneğin kronik böbrek hastalığı renin-anjiyotensin-aldesteron sistemini bloke eden ilaçların kullanılmasını engelleye bilir. Ek olarak, komorbitelerin bulunması kılavuzun önerdiği tedavilerin yararını azaltabilir; örneğin atriyal fibrilasyon bulunması durumunda beta blokör ve CRT gibi tedavilerin faydası azalacaktır. Aksine son zamanlarda elde edilen bilgilere göre hipertnsiyonun agresif tedavisi ve sodium-glukoz-kotransporter-2 ile diyabet tedavisi kalp yetmezliği ile olan olumsuz olayları azaltmaktadır.41,42 Komorbitelerin tanısı ve tedavisi kalp yetersizlik hastasında bu sebeplerle önemlidir.

HAYAT KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Kalp yetmezliğinin hayat kalitesi üzerine belirgin etkisi vardır ve sağlığa bağlı hayat kalitesinin kötüleşmesi kalp yetmezlik hastasında kuvvetli kötü prognoz göstergesidir. Kalp Yetmezliğinde kötü hayat kalitesinin belirteçleri kadın cinsiyet, genç yaş, yüksek vücut kitle indeksi, kötü semptomlar, depresyon ve uyku apnesidir.43 CRT ve agresif tedavi yapılan programlar sonrasında hayat kalitesinde düzelme tespit edilmiştir. Bu öneminden dolayı ilk ve takiben yapılan kontrollerde hayat kalitesi ölçümüne, standart sorgulama ile veya Kansas City Cardiyomiyopathy Questionare veya Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire ile yapılabilir.

KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTİ

Egzersiz intoleransı kalp yetersizliği en önemli semptomlarındandır. Buna rağmen egzersiz toleransı kesin olarak saptanamaz; NYHA kriterleri veya 6 dakika yürüme testi gibi standart ölçümler sübjektiftir ve fonksiyonel kapasite ölçümünde duyarlılığı düşüktür. Ek olarak 6 dakika yürüme testi hastanın maksimum egzersiz kapasitesine ne kadar yakın olduğunu, azalmış egzersiz kapasitesinin neye bağlı olabileceğini (örneğin, kardiyak, pulmoner, ortopedik, motivasyon azlığı) , kişinin kondisyon ve yaşının etkilerini (ileri yaş 6 dakika yürüme testinin keskinliğini azaltır). Daha kesin sonuçlar istendiğinde kardiyopulmoner egzersiz testi (KPE) kullanılmalıdır. Çünkü KPE egzersiz intoleransı sebebini gösterdiği gibi kapasitenin ölçüle bilirliğini sağlar ve rutin standart stres testlerinde olmayan önemli  fizyolojik bilgiler sunar.44 KPE, kalp nakil hastasının standart değerlendirilmesinde yer almalıdır; orta ciddi azalmış maksimal oksijen alım  (Vo2) değerleri (örneğin <14 mLO2.kg-1. dakika-1) prognostik sınır noktası olarak kabul edilir, maksimum Vo2 değeri  < 10 mLO2.kg-1. dakika-1 olduğunda artık durum ciddidir ve VE/VCO2 eğrisi 45 veya fazla ise ek olarak kötü prognoz demektir.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Girişimsel olmayan görüntüleme yöntemleri kalp yetmezlik hastalarının değerlendirilmesinde ve HFpEF veya HFrEF olarak sınıflandırılmasında önemlidir. Görüntüleme kalpteki yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin bulunmasını ve ciddiyetinin değerlendirilmesi ile kalp yetersizliği tanısını doğrulamada, kardiyak fonksiyon bozukluğunun (konjenital kalp hastalıkları, kapak anormallikleri, perikart hastalıkları, koroner arter hastalığı) etiyolojisi için ipuçları bulmada, risk belirlemede ve tedavi stratejisi belirlemede bize yol gösterir. Yine görüntüleme yapılan tedavinin etkinliğini ölçmede, sonrası prognostik gidişatı belirlemede ve tedaviyi rehberliğine yardımcı olacaktır.

  Kalp yetmezliği hastalarını değerlendirmede esas görüntüleme yöntemleri ekokardiyografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRI), bilgisayarlı tomografi (BT) ve tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (SPECT) ve pozitron emisyon tomografiyi (PET) de içeren nükleer görüntüleme yöntemleridir.  Görüntüleme yöntemleri tamamlayıcı bilgiler vermesi dışında, her ayrı yöntem, farklı hastalıklar hakkında bize eşsiz bilgiler verebilir. Yeni tanı kalp yetmezliğinde ilk akla gelen tetkikin ekokardiyografi olmasına rağmen kardiyak yapı ve fonksiyon hakkında aklımıza gelecek diğer soruları aydınlatmak, etiyoloji ve revaskülerizasyon ile sistolik fonksiyonların geri döndürmek için MRI, CT ve/veya nükleer görüntüleme yapıla bilir.

Ekokardiyografi ve Akciğer Ultrasonu

Transtorasik ekokardiyografi hasta için herhangi risk oluşturmaksızın gerekir ise yatak başında yapılan ve radyasyon içermeyen kalp yetmezlik hastasının incelenmesinde önemli bir tetkiktir.45 El ekokardiyografi cihazlarının gelişmiş olması akut başvurularda acil servisler gibi herhangi bir yerde ekokardiyografi yapılmasını sağlamıştır.

  Miyokart ve kalp kapak yapı ve fonksiyonları ve intrakardiyak basınç ve akım değerlendirmesinde ekokardiyografi kullanışlı bir yöntemdir. HFrEF olan hastalarda kalp hacim ve sistolik fonksiyonları yarı nicelikle ölçülebileceği gibi biplan ve modifiye Simpson metodu ile tam ölçümlerde verile bilir. Kardiyak boşlukların morfolojisi ve çap ve kalınlıkları bize özel tanıları düşündürebilir. Örneğin, her iki atriyumun genişlediği konsantrik sol ventrikül hipertrofisi, özellikle hipertansiyon yok ise  kalp yetersizliğinin amyloidoz gibi bir infiltratif bir olaya bağlı olduğunu bizlere düşündürebilir. Diyastolik fonksiyon ise mitral kapak iç akım paternleri nin(erken [E] ve atrial [A] dalgaları) ölçümü gibi Doppler ölçümleri, mitral anulusdaki kapak hızları, pulmoner ven akımı ve sol atriyal volümünün vücut yüzey alanına indekslenmesi ile ölçüle bilir. Bu ölçümlere göre diyastolik fonksiyon bozukluğu I-III arası evrelere ayrılır,buevreler artıkça kalp yetmezlik prognozu kötüleşir. Erken mitral kapak akımı ile mitral kapak anulus hızı oranlarının (E/e’) doku doppler ile ölçülmesi diyastolik fonksiyon bozukluğu tanı ve ciddiyeti değerlendirmesinde önemlidir; oranın 15 ve üstünde olması anormaldir. Sistolik fonksiyon bozukluğu ve pulmoner hastalığı olmayanlarda pulmoner hipertansiyon tespit edilmesi diyastolik fonksiyon bozukluğu düşündürmelidir. Ekokardiyografinin diğer bir avantajı kalp sağ basınçlarını invaziv olmayarak ölçmesidir. Örneğin sağ atriyum basıncı, inferior vena cava (IVC) çapı ve inspirasyon ile çapta olan relatif çap azalması ile belirlenir. Normal IVC çapı ve inspirasyon ile % 50 kollaps normal sağ atriyum basıncını gösterirken, genişlemiş IVC çapı ve inspirasyon ile ufak çap değişiklikleri artmış sağ atriyum basıncını gösterir.

  Akciğer ultrasonu (AUS) özellikle acil servise başvuran hastaların incelenmesinde gün geçtikçe daha fazla kullanılmaktadır. AUS, sıvı dolu yapılar ve alveol havası arasındaki akustik etkileşimi dikey yansıma artefaktı şeklinde görür, bu görünüm Kerley B çizgileri olarak bilinir, interstisyel pulmoner ödem ve sıvı yüklenmesinin göstergesidir. Kuyruklu yıldızlar olarak da isimlendirilen Kerley B çizgileri klinik değerlendirme ve akciğer filmi, natriüretik peptit  ölçümü gibi araçlar ile birlikte kullanıldığında kalp yetersizliği tanısında oldukça duyarlı ve özgüldür.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)

MRI yüksek kalite kalp görüntülerini radyasyon olmadan sağlaması bilgisayarlı tomografiye göre en önemli avantajıdır. Her hastadan görüntü alınabilir ve ekokardiyografiden farklı olarak istenilen plandan iyi görüntü elde edilir. MRI kardiyak morfoloji, boşluk çapları ve kalp fonksiyonu değerlendirmede mükemmeldir. Gadolinum kontrastlı veya kontrastsız değişik pulse sekansı kullanarak MRI miyokart dokusunun karakteri ve miyokart viabilitesi hakkında bize bilgi verir. Kardiyak MRI T1 ağırlıklı görüntülerle iskemik ile noniskemik kardiyomiyopatileri ayıra bilirler; iskemik kardiyomiyopatiler daha önce enfarkt olan alanlarda subendokardiyal artmış tutulum gösteri, noniskemik kardiyomiyopatilerde tipik olarak tutlum görülmez veya etiyolojiye bağlı görünümler olabilir. Ek olarak MRI miyokardit ve infiltratif hastalığa bağlı veya sol ventrikül nonkompaktion gibi özel kardiyomiyopatilerin tanısında yardımıc olur. En önemli kısıtlılığı implante edilen kalp pili ve defibrilatör gibi cihazların MRI güvenliğinin olmayışıdır ancak bu sorun MRI uyumlu cihazların kullanımı ile aşıla bilir.

Kardiyak Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Kardiyak BT koroner arter hastalığı riski düşük olan kalp yetmezlik hastalarında koroner anatominin gösterilmesi için koroner BT şeklinde kullanılmaktadır. CRT leadi yerleştirmeden önce koroner venöz anatominin gösterilmesi diğer bir kullanım şekli olarak gelişe bilir. CT anjiyografi teknolojisindeki gelişmeler maruz kalınan radyasyonu azaltsa da hastalar hala nefrotoksite gelişmesi riski yarata bilen kontrast madde almaya devam etmektedir.

Nükleer Görüntüleme

Kalp yetmezlik değerlendirmesi için geniş bir dizi nükleer görüntüleme tekniği geliştirildi. Özellikle SPECT ve PET miyokart iskemi , viyabilite ve fonksiyon değerlendirmesine uygun teknolojiler haline getirildi. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose (18F-FDG) ile PET taraması kardiyak sarkoidoz  tanı, prognoz ve tedavisinde oldukça faydalıdır 46; normal kişilerde ve dilate kardiyomiyopatilerde diffüz uptake var iken kardiyak sarkoidozda miyokartta hetorojen uptake paterni vardır. İmmün süpresanlarla uygun tedavi sonrası 18F-FDG uptake normalleşe bilir. Tecnetium-99m pyrophosphate (99mTc-PYP) taraması transthretin (TTR) amiloidoz tanısında umut vadetmektedir. Ancak TTR amiloidozda daha sık pozitif olmasına rağmen 99mTc-PYP AL amiloidozis hastalarındada pozitif olabilir47.Son olarakta İodine 123 (123I) metaiodobenzylguanidine (MIBG) kalbin sempatik fonksiyonu hakkında ve NYHA sınıf II veya III HFrEF hastalarında ani kardiyak ölüm riskini hakkındaobjektif bilgi verir, bu hastalarda kalp ile mediastinum 123I MIBG oranı düşüktür. 48

KILAVUZLAR

Kalp Yetmezlik Hastasına İlk Yaklaşım

Amerikan Kalp Koleji ve Amerikan Kalp Derneği  (ACC/AHA)kalp yetmezliği  değerlendirme ve tedavi kılavuzunu 2013 yılında yayınladı.49 Bu kılavuz 201650 ve 201751 iki kere HFrEF için çıkan yeni medikal tedaviler sebebi ile güncellendi ancak monitörizasyon veya teavi amaçlı bir yenilenme yapılmadı. Ancak 2016 yılı başında ve sonrası yenilenmeler Amerikan Kalp Yetmezlik Topluluğu (HFSA) katkısı ile ACC ve AHA tarafından öneriler şeklinde yapıldı. Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kronik kalp yetmezlik tanı ve tedavi kılavuzu 201652 yılında 201253 önerileri yenilenerek yayınlanmıştır.

ACC/AHA kılavuzu hastaları dört evrede sınıflandırır.

Evre A; Kalpte yapısal bozukluk olmayan ancak kalp yetmezlik gelişmesi için yüksek risk altında olan hastalar.

Evre B;  Kalpte yapısal bozukluk olan ancak belirti olmayan hastalar

Evre C; Eskiden veya  yeni kalp yetmezlik belirtileri olan ve altta yatan yapısal kalp hastalığı olanlar.

Evre D; Mekanik dolaşım desteği, sürekli pozitif inotrop tedavi, kalp transplantasyonu gibi özel tedavilere ihtiyaç duyan son dönem kalp yetmezlik hastaları.

Kılavuzlar her evreye göre önerilerde bulunulacak şekilde organize edilmiştir. Diğer ACC/AHA kılavuzlarında olduğu gibi yapılacak işlemleri üç sınıf öneri, sınıf II içi ve sınıf III içi iki öneri şeklinde sınıflandırır.

Sınıf I (kuvvetli): İşlem/tedavi/tanı testi önerilir/gereklidir (fayda >>risk)

Sınıf IIa (orta) ; İşlem/tedavi/tanı testi yapılması makuldür/ faydalı olabilir( fayda >risk)

Sınıf IIb; (zayıf); İşlem/tedavi/tanı testi yapılması makul olabilir/ düşünülebilir (fayda ≥ risk)

Sınıf III;(Fayda yok; orta); İşlem/tedavi/tanı testi önerilmez/gerekli değildir/ faydalı değildir (fayda=risk)

Sınıf III; (zarar; kuvvetli); İşlem/tedavi/tanı testi potansiyel olarak zararlıdır/zarar verir/morbitite ve mortaliteyi artırır/yapılmamalıdır (risk>fayda)

  ACC/AHA/HFSA kılavuzları kanıt düzeyine göre ortak düşünce bildirmişlerdir.

Düzey A öneriler birçok popülasyondan ve fazla sayıda randomize çalışmadan ve/veya meta analizlerden elde edilen veriye dayanır.

Düzey B sınırlı bir popülasyon ve tek bir randomize çalışma veya randomize olmayan bir çok çalışmadan elde edilen verilere dayanır.

B-R= bir veya daha fazla randomize klinik çalışma, orta-kalite kanıt

B-NR= bir veya daha fazla nonrandomize klinik çalışma orta-kalite kanıt

Düzey C ileri derecede sınırlı bir popülasyona dayana bilgiler veya uzmanların ortak görüşü, vaka çalışmasına dayanan veya standart tedavi olarak öneriler 

C-LD= randomize veya nonrandomize gözleme dayalı/kayıt çalışmaları veya meta analizler

C-EO= uzmanların ortak görüşü

Kılavuz-yönlendirmeli medikal tedavi (KYMT) denilince ACC/AHA kılavuz önerilerine göre optimal medikal tedavi (Genel olarak sınıf I) anlaşılmalı.

BAŞLANGIÇTA HASTAYA YAKLAŞIM

ACC/AHA kılavuzuna göre anamnez ve fizik muayene kalp yetmezlik hastası değerlendirmesinde ilk basamak olmalıdır. Bu değerlendirme hastanın kalp yetmezliği sebebi ile ve yapısal kardiyovasküler anomali olup olmaması hakkında bize bilgi verebilir.  Diyabet, romatizmal ateş, göğüs radyasyonu, kardiyotoksik ilaç kullanımı, alkol ve uyuşturucu ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Hastanı fonksiyonel durumu ve voüm statüsüsü prognoz ve tedavi amacı ile değerlendirilmelidir. Yeni kılavuzlar dilate kardiyomiyopatili (DCM)  hastalar için üç jenerasyonu sorgulamayı vemortalite riskini belirlemek için  onaylanmış çok değişkenli risk modellerini önermektedir.

  Yine kılavuz hasta ilk değerlendirmesinde tam kan sayımı, idrar analizi, kalsiyum ve magnezyumda içeren serum elektrolitleri, kan üre nitrojeni, serum kreatinini, glukoz, açlık lipit profili, karaciğer fonksiyon testleri ve tiroid stimulan hormon testi yapılıp gerek olur ise serum elektrolitlerinin belli aralıklar ile takip edilmesini önerir. Yine kılavuz göğüs filmi ve 12 lead elektrokardiyogram çekilmesi; iki boyutlu ekokardiyografi ve Doppler ile sol ventrikül fonksiyon ve altta yatan miyokart, kapak veya perikardiyal hastalığının değerlendirilmesini ilk aşamada radiyonükleit ventrikülografi veya manyetik rezonans görüntülemeye tercih eder. Seçilmiş hastalarda hemokromatozis, amiloidozis, HIV , uyku-solunum bozukluğu, bağ doku hastalıkları veya feokromositoma için tarama testleri yapıla bilir.

  2013 ACC/AHA kılavuzunda kalp yetmezliğinde koroner arter hastalığı taramasına önceki kılavuzlara oranla daha az önem verilmiştir. İskeminin kalp yetmezliğine eşlik ettiği düşünülür ise, hasta revaskülarizasyona uygun ise kılavuz koroner anjiyografiyi akılcı bulur (sınıf IIa, kanıt düzeyi C). Kılavuz aynı şekilde yeni ortaya çıkan kalp yetmezlik hastalarında, koroner arter hastalığı olduğu biliniyor ancak anjina yok ise, girişimsel olmayan yöntem ile  iskemi araştırılmasını ve viyabilite ölçümünü akılcı bulur, ancak revaskülerizasyona uygun olmayan hastalara tetkike gerek yoktur, yine revaskülerizasyon planlananlarda viyabilite bakıla bilir (sınıf IIa, kanıt düzeyi B veya C).  Şüphelenilen hastalığın tanısının tedaviyi etkileyeceğini düşündüğümüz durumlarda, kılavuz kalp yetmezliği ile başvuran hastalarda endomiyokardiyal biyopsi yapılmasını desteklemekle birlikte (sınıf IIb, kanıt düzeyi C) rutin endomiyokardiyal biyopsi yapılmasını önermemektedir (Sınıf III: zarar). Kılavuzlar klinik statüde değişiklik olmadığı zamanlarda tekrarlayan sol ventrikül fonksiyon ölçümlerini önermez. Güncellenen ACC/AHA kılavuzu  sınıf I (kanıt düzeyi C) olarak respiratuar sıkıntısı olan veya perfüzyon azlığının klinik belirtisi olan hastalarda klinik değerlendirme ile kalp içi doluş basınçlarındaki artış değerlendirilemiyor ise pulmoner arter kateteri ile girişimsel hemodinamik monitörizasyon önermektedir.

BİYOBELİRTEÇ KULLANIM İNDİKASYONLARI

Güncellenen ACC/AHA/HFSA ve ESC kılavuzları B-tipi natriüretik peptit (BNP) ve N-terminal pro BNP (NT-proBNP) hakkında son bilgileri yansıtmaktadır .51,52 BNP ve NT-proBNP ağırlıklı olarak natriüretik peptit belirteç analizleri, kalp yetmezliği tanı ve prognozunu belirlemek amacı ile kullanılmıştır. Genel olarak her iki natriüretik peptit benzer seyir gösterir ve her ikiside hasta tedavisinde kullanılabilir. ancak her iki tetkikin ölçüm ve limit değerlerinin farklı olduğunun bilinmesi gerekir. Önemli olarak anjiyotensin neprisilysin inhibitörü (ARNI) kullanılan hastalarda hangi natriüretik peptit türünün ölçüldüğü önemlidir. ARNI kullanımı BNP seviyelerini artırır ancak NT-proBNP seviyelerini hatalı olarak etkilemez. ARNI çalışmalarında tedavi ile NT-proBNP seviyeleri azalmıştır ve bir analizde NT-proBNP seviyelerindeki azalma ile kötü klinik son noktalar azalmıştır.

  2017 AHA/ACC  kılavuzu akut ve kronik dispne ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde BNP veya  NT-proBNP kullanılmasını sınıf I (kanıt seviyesi A) ve akut veya kronik kalp yetmezliğinde prognoz ve hastalık ciddiyetini belirlemede BNP veya NT-proBNP kullanımını yine sınıf I (kanıt seviyesi A) olarak önerir. Ek olarak kılavuz akut kalp yetmezliğinde  taburculuk öncesi tekrar BNP veya NT-proBNP  ölçülmesini sınıf IIa (kanıt düzeyi A) olarak önerir. Diğer belirteçlerden troponin (sınıf I) ve ST2 (sınıf IIb) gibi fibrozis belirteçleri kalp yetmezlik prognozunu belirlemede faydalı olabilir. STOP-HF çalışması sonuçlarına dayanarak 54, sistolik ve diyastolik disfonksiyon veya yeni kalp yetersizliği gelişmesini önlemek için natriüretik peptid ölçümü ile kılavuzca önerilen medikal tedavinin takip ile optimize edilmesi sınıf IIa (kanıt düzeyi B-R) olarak önerilir.

 

Referanslar

 

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics—2016 update:a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(4):e38–e360.

2. Guha K, McDonagh T. Heart failure epidemiology: European perspective. Curr Cardiol Rev.2013;9(2):123–127.

3. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics—2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016;133(4):447–454.

4. Roger VL. Epidemiology of heart failure. Circ Res. 2013;113(6):646–659.

5. Kapoor JR, Kapoor R, Ju C, et al. Precipitating clinical factors, heart failure characterization, and outcomes in patients hospitalized with heart failure with reduced, borderline, and preserved ejection fraction. JACC Heart Fail. 2016;4(6):464–472.

6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147–e239.

7. Solomonica A, Burger AJ, Aronson D. Hemodynamic determinants of dyspnea improvement in acute decompensated heart failure. Circ Heart Fail. 2012;6(1):53–60.

8. Damy T, Margarit L, Noroc A, et al. Prognostic impact of sleep-disordered breathing and its treatment with nocturnal ventilation for chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2012;14(9):1009–1019.

9. Yu DS, Chan HY, Leung DY, et al. Symptom clusters and quality of life among patients with advanced heart failure. J Geriatr Cardiol. 2016;13(5):408–414.

10. Rahman A, Jafry S, Jeejeebhoy K, et al. Malnutrition and cachexia in heart failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(4):475–486.

11. Avery CL, Loehr LR, Baggett C, et al. The population burden of heart failure attributable to modifiable risk factors: the ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(17):1640–1646.

12. Higgins AY, O’Halloran TD, Chang JD. Chemotherapy-induced cardiomyopathy. Heart Fail Rev. 2015;20(6):721–730.

13. Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, et al. The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation. 2011;124(25):2865–2873.

14. Ho JE, Gona P, Pencina MJ, et al. Discriminating clinical features of heart failure with preserved vs. reduced ejection fraction in the community. Eur Heart J. 2012;33(14):1734–1741.

15. Buckner K. Cardiac asthma. Immunol Allergy Clin North Am. 2013;33(1):35–44.

16. Dharmarajan K, Strait KM, Lagu T, et al. Acute decompensated heart failure is routinely treated as a cardiopulmonary syndrome. PLoS ONE. 2013;8(10):e78222.

17. Nohria A, Tsang SW, Fang JC, et al. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1797–1804.

18. Sartini S, Frizzi J, Borselli M, et al. Which method is best for an early accurate diagnosis of acute heart failure? Comparison between lung ultrasound, chest X-ray and NT pro-BNP performance: a prospective study. Intern Emerg Med. 2016;Jul 11 [Epub ahead of print].

19. Urso C, Brucculeri S, Caimi G. Acid-base and electrolyte abnormalities in heart failure: pathophysiology and implications. Heart Fail Rev. 2015;20(4):493–503.

20. Mohammed AA, van Kimmenade RR, Richards M, et al. Hyponatremia, natriuretic peptides, and outcomes in acutely decompensated heart failure: results from the International Collaborative of NT-proBNP Study. Circ Heart Fail. 2010;3(3):354–361.

21. O’Connell JB, Alemayehu A. Hyponatremia, heart failure, and the role of tolvaptan. Postgrad Med. 2012;124(2):29–39.

22. Legrand M, Mebazaa A, Ronco C, Januzzi JL Jr. When cardiac failure, kidney dysfunction, and kidney injury intersect in acute conditions: the case of cardiorenal syndrome. Crit Care Med. 2014;42(9):2109–2117.

23. Damman K, Valente MA, Voors AA, et al. Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis. Eur Heart J. 2014;35(7):455–469.

24. Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, et al. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA. 2005;293(5):572–580.

25. Lala A, McNulty SE, Mentz RJ, et al. Relief and recurrence of congestion during and after hospitalization for acute heart failure: insights from Diuretic Optimization Strategy Evaluation in Acute Decompensated Heart Failure (DOSE-AHF) and Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARESS-HF). Circ Heart Fail. 2015;8(4):741–748.

26. Cleland JG, Zhang J, Pellicori P, et al. Prevalence and outcomes of anemia and hematinic deficiencies in patients with chronic heart failure. JAMA Cardiol. 2016;1(5):539–547.

27. Huang YL, Hu ZD, Liu SJ, et al. Prognostic value of red blood cell distribution width for patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. PLoS ONE. 2014;9(8):e104861.

28. Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med. 2008;358(20):2148–2159.

29. Van Kimmenade RR, Januzzi JL Jr. Emerging biomarkers in heart failure. Clin Chem. 2011;58(1):127–138.

30. Shah RV, Truong QA, Gaggin HK, et al. Mid-regional pro-atrial natriuretic peptide and proadrenomedullin testing for the diagnostic and prognostic evaluation of patients with acute dyspnoea. Eur Heart J. 2012;33(17):2197–2205.

31. Ibrahim N, Januzzi JL. The potential role of natriuretic peptides and other biomarkers in heart failure diagnosis, prognosis and management. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015;13(9):1017–1030.

32. Kim HN, Januzzi JL Jr. Natriuretic peptide testing in heart failure. Circulation. 2011;123(18):2015–2019.

33. Salah K, Kok WE, Eurlings LW, et al. A novel discharge risk model for patients hospitalised for acute decompensated heart failure incorporating N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels: a European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure: ELAN-HF Score. Heart. 2014;100(2):115–125.

34. Shah RV, Januzzi JL Jr. Soluble ST2 and galectin-3 in heart failure. Clin Lab Med. 2014;34(1):87–97, vi-vii.

35. Wang TJ, Wollert KC, Larson MG, et al. Prognostic utility of novel biomarkers of cardiovascular stress: the Framingham Heart Study. Circulation. 2012;126(13):1596–1604.

36. Januzzi JL Jr, Filippatos G, Nieminen M, Gheorghiade M. Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. Eur Heart J. 2012;33(18):2265–2271.

37. Metra M, Cotter G, Gheorghiade M, et al. The role of the kidney in heart failure. Eur Heart J. 2012;33(17):2135–2142.

38. Alba AC, Agoritsas T, Jankowski M, et al. Risk prediction models for mortality in ambulatory patients with heart failure: a systematic review. Circ Heart Fail. 2013;6(5):881–889.

39. Kahwash R, Leier CV, Miller L. Role of the pulmonary artery catheter in diagnosis and management of heart failure. Cardiol Clin. 2011;29(2):281–288.

40. Van Deursen VM, Damman K, van der Meer P, et al. Co-morbidities in heart failure. Heart Fail Rev. 2014;19(2):163–172.

41. Group SR, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103–2116.

42. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373(22):2117–2128.

43. Garin O, Herdman M, Vilagut G, et al. Assessing health-related quality of life in patients with heart failure: a systematic, standardized comparison of available measures. Heart Fail Rev. 2014;19(3):359–367.

44. Malhotra R, Bakken K, D’Elia E, Lewis GD. Cardiopulmonary exercise testing in heart failure. JACC Heart Fail. 2016;4(8):607–616.

45. Omar AM, Bansal M, Sengupta PP. Advances in echocardiographic imaging in heart failure with reduced and preserved ejection fraction. Circ Res. 2016;119(2):357–374.

46. Aggarwal NR, Snipelisky D, Young PM, et al. Advances in imaging for diagnosis and management of cardiac sarcoidosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(9):949–958.

47. Maurer MS. Noninvasive identification of ATTRwt cardiac amyloid: the re-emergence of nuclear cardiology. Am J Med. 2015;128(12):1275–1280.

48. Travin MI. Clinical applications of myocardial innervation imaging. Cardiol Clin. 2016;34(1):133–147.

49. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of

heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240–e327.

50. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological

therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society

of America. J Am Coll Cardiol. 2016;68(13):1476–1488.

51. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013

ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College

of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and

the Heart Failure Society of America. Circulation. 2017;Apr 28 [Epub ahead of print].

52. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment

of acute and chronic heart failure. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute

and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with

the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J.

2016;37(27):2129–2200.

53. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment

of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of

Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in

collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33:1787–1847.

54. Ledwidge M, Gallagher J, Conlon C, et al. Natriuretic peptide-based screening and collaborative

care for heart failure: the STOP-HF randomized trial. JAMA. 2013;310:66–74.